Jornal Mineiro de Psiquiatria


HOSPITAL PSIQUIÁTRICO: peça de museu ou um dispositivo de trabalho?*

por Mª Cristina Maia Fernandes

 

 

A idéia de montar uma Jornada com essa temática adveio das discussões e reflexões surgidas nas reuniões diárias da equipe multidisciplinar da Clínica Dr. Maia, do Núcleo de Pesquisa em Psicose da Delegação Paraíba da Escola Brasileira de Psicanálise que funciona em parceria com a Clínica Dr. Maia, mas também, e principalmente, dos percalços pelos quais têm passado estas instituições desde que a reforma psiquiátrica despontou no horizonte, no Brasil, vindo como herança de outros países do primeiro mundo.
                O movimento deflagrado contra os hospitais desde então, obviamente guardando as devidas proporções, não se distanciava em nada das perseguições às bruxas na época da Santa Inquisição. Foram momentos difíceis que viveram – e ainda vivem - os que trabalham em hospitais, principalmente os privados, e investem intensamente, diariamente, para o seu bom funcionamento.
                Formou-se uma reação em cadeia que colocava os profissionais que aí trabalham, em lugares depreciados, desclassificados. Estes passaram a ser mal vistos, desrespeitados, ameaçados, como se estivessem cometendo um crime e não cumprindo um dever e um juramento éticos que teriam como único objetivo, a saúde e a recuperação dos pacientes que buscavam os serviços ali oferecidos.
                Passados alguns anos do início da Reforma no Brasil, um pouco acalmados os ânimos, já é possível fazer uma avaliação da proposta inicial, a partir dos serviços alternativos que compõem a rede de saúde mental vigente no país. E os resultados não parecem muito animadores.
                Ainda hoje escutamos de profissionais desinformados e mal intencionados que os hospitais psiquiátricos estão com seus dias contados. Nós, profissionais que lidamos diretamente com essa clientela, sabemos que não é tão simples assim. Lidar com o psicótico e suas famílias não é tarefa banal, que um modelo ideal de reforma consiga tamponar todas as falhas, oferecendo um serviço exemplar e, por isso mesmo, podendo prescindir do hospital, como se a sua extinção sanasse questões como a cronicidade, o encarceramento, o mau trato dos pacientes e outras acusações de que foram vítimas os hospitais de uma forma geral, sem distinção entre eles.
                Ora, os bem informados e bem intencionados sabem que Reforma não é sinônimo de extinção, mas de reformulação, mudança, correção. A palavra reforma vem do latim reformare que significa metamorfose e, num sentido figurado, significa reforma de costumes. Urgia, sabemos disso, uma metamorfose no modelo vigente de tratamento ao psicótico que estabelecesse um distanciamento radical do modelo manicomial, carcerário, onde os sujeitos eram submetidos a práticas esdrúxulas, a um tratamento que não fazia jus ao nome e sucumbiam enquanto sujeito de fala, não sendo o delírio tomado como conectado a um discurso normal, segundo afirma Jacques Lacan, psicanalista francês que, de forma brilhante, trabalhou com a psicose. Para ele, “o psicótico é bem capaz de nos participar e de se satisfazer com isso, no interior de um mundo em que toda comunicação não foi rompida” . Ele refere-se ao psicótico como mártir do inconsciente, no sentido de um testemunho aberto, diferentemente do neurótico, que encobriria o discurso para ser decifrado. O psicótico estaria “fixado, imobilizado, em uma posição que o coloca sem condições de restaurar o sentido do que ele testemunha em seu delírio e de partilhá-lo no discurso dos outros” . Mas é também nesse mesmo seminário que Lacan nos convida a sermos secretários do louco em seu percurso em busca de um mínimo de sentido para seu delírio e nos propõe “não recuar diante da palavra” . Quer dizer, não é porque o psicótico fala com seu delírio que não há nada a ser dito. Ao contrário, ali há significação que o psicótico não sabe qual é, mas a significação se impõe e para ele, ela é perfeitamente compreensível. Lacan diz que o sujeito não pode prescindir desse “espaço falante” , sem que isso incorra necessariamente, em fenômenos alucinatórios. Assim, um trabalho com uma equipe à altura de promover escuta, tratamento e encaminhamento adequados favorece a urgência e promove efeitos.
                Retomando a urgência de re-forma nos modelos vigentes de hospitais, sabemos que urgia também não apenas corrigir o que já estava ali, mas pensar, ao mesmo tempo, em forma-tar (no sentido de preparar, especificar o formato), dar forma ao que não havia, ou seja, criar, de fato, uma rede de saúde mental onde o psicótico tivesse um lugar, estando ou não em momentos de crise. Quer dizer, sair do discurso enfadonho e utópico e ir para a prática, promover um deslizamento de significantes:
re-formar → forma-tar.
                Mas, o que é uma rede? Recorrendo mais uma vez ao dicionário, conferimos que a palavra rede tem a ver com entrelaçamento, conexão, comunicação, distribuição. Assim, podemos afirmar que uma rede de saúde mental, para existir de fato, necessita de uma série de dispositivos que se entrelacem, estejam correlacionados, comuniquem-se entre si para permitir e facilitar o acesso do usuário ao sistema, com vistas unicamente ao seu tratamento.               
                Muitos pacientes e suas famílias ainda utilizam os serviços de urgência dos hospitais como primeira via de acesso aos serviços alternativos, seja por preferência ou por desconhecimento da rede como um todo. Sem exceção, os pacientes que chegam ao hospital são acolhidos, tratados, apaziguados e re-encaminhados para a rede para que possam continuar o tratamento. É nesse momento que se estabelecem mecanismos de conexão e derivação para os CAPs, residências, Programas sociais, etc. pois a equipe multiprofissional do hospital entende que esta é a melhor forma de prolongar a estabilização do usuário, evitando, assim, que este retorne à urgência pouco tempo após sua alta.
                Infelizmente ainda há muitos profissionais – talvez mal orientados - que insistem em, por isso mesmo, orientar mal e confundir os pacientes inseridos nos programas da rede e suas famílias, quando afirmam que em caso de recorrência ao hospital para internação, estes serão desligados do programa.
                Para ilustrar este trabalho, trago um fragmento de um caso atual: a família de uma paciente, no momento sob internação, mas oriunda do CAPS, comenta com a equipe deste último que a mesma não está bem e necessita de uma intervenção hospitalar, por estar apresentando alucinações, agitação psico-motora, insônia que a faz deambular durante toda a noite e impede os familiares e vizinhos de dormir, agressividade com familiares, foge de casa, recusa vir ao serviço, momento em que a família não está sabendo como lidar com ela, nem conter seus excessos. Os profissionais, após acusar o hospital de maus tratos com os pacientes e de uma série sem fim de adjetivos pejorativos, orientam a irmã da paciente que se isso acontecer, ela será desligada do CAPS.
                A lei 10.216 de 06 de abril de 2001, que dispõe sobre a proteção e direitos dos portadores de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, é clara e atenta para que o paciente e seus familiares estejam cientes desses direitos. Nessa lei, em seu parágrafo único do artigo 2°, item IX, está disposto que o portador de transtorno mental deve ser tratado “preferencialmente” em serviços comunitários de saúde mental, mas não que é “proibido”, como vem sendo alardeado pela rede. Mesmo porque no item I podemos ler que o portador deve “ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades”. E quando o melhor para o paciente em crise aguda for a internação, indicada pelo médico que “deve estar presente em qualquer tempo”, segundo essa mesma lei? É o que afirma a lei logo a seguir, lei que reconhece e assegura a internação, no artigo 4°.
                Mas, talvez seja exatamente o artigo 4°, o grande divisor de águas, quando dispõe que “a internação, em qualquer das modalidades (refere-se a internação voluntária e involuntária), só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes”. Parece que a palavra “insuficientes” abala as estruturas e mexe com o narcisismo exacerbado dos trabalhadores da rede.
                Lacan, ainda em seu Seminário 3, sobre as ‘Psicoses’, é enfático ao dizer que psicóticos que podem viver compensados , com comportamentos aparentemente comuns, “misteriosamente, Deus sabe por quê, se descompensam”. Quer dizer, a partir de não se sabe o quê, o que servia de muleta imaginária para compensar a ausência do simbólico, falha, levando o psicótico a uma desorganização no seu discurso e rompendo os laços que o vinculam ao Outro e à linguagem.
                Aprendemos com Lacan, que há estruturas. A psicótica seria uma delas. Portanto, não sendo uma doença, não há cura para a psicose, mas momentos de estabilização quando o psicótico tem um aparato clínico que lhe proporcione esse estado, ou seja, uma intervenção medicamentosa adequada e uma escuta pontual do gozo em que está mergulhado, impedindo-o de encontrar as bordas para se agarrar e “voltar à tona” da vida, além das intervenções adequadas de uma prática voltada para sua estabilização. Um procedimento como este, certamente, fará eco no social e no modus vivendis do sujeito, principalmente quando há continuidade no tratamento. Dessa forma, não se trata apenas de “insuficiência”, mas da própria estrutura psicótica com seus altos e baixos, com a instabilidade que lhe é inerente.
                A partir da prática diária ao longo dos anos e das discussões daí geradas, concluímos que não nos resta dúvidas de que, para que haja uma melhora na organização funcional, na continuidade da assistência e na centralização das atuações no usuário e na família, é necessário que os dispositivos da rede localizem seu centro de gravidade numa coordenação onde participem todos aqueles que têm no horizonte, o tratamento desse usuário, psicótico que recorre ao serviço, por estar no auge do seu delírio e não sabe o que fazer com ele, a não ser passar ao ato, muitas vezes colocando em risco, sua vida e/ou de seus familiares e outros personagens do seu entorno.
                O hospital nesse momento tem a sua atuação até mesmo, em muitos casos, quando subtrai o paciente de um ambiente familiar ou social que favorecem seu surto - questões sociais de manejo bastante difícil, sabemos - mas também quando possui profissionais qualificados para acolhê-lo. Trata-se de uma modalidade terapêutica intensiva e ajustada ao tempo, indicada em situações de crise, pois a equipe sabe que dispõe de um tempo determinado para a internação daquele paciente.
                Nesse momento, podemos falar de urgência subjetiva e efeitos terapêuticos, sejam estes rápidos ou não. Com o psicótico, não há como prever a evolução do seu tratamento, não há como fazer um prognóstico preciso. É preciso intervir e esperar.
                Quando trago no título do meu escrito, o hospital como dispositivo de trabalho, refiro-me a um dispositivo enquanto “conjunto de meios planejadamente dispostos com vista a um determinado fim”, como diz o Aurélio. Assim,o modelo de intervenção na crise feita no hospital é esquematizado da seguinte forma:
1.            Acolhida do paciente (consulta pelo médico, avaliação pela enfermagem e internação ou encaminhamento, avaliado no caso a caso).
2. Intervenções da equipe multidisciplinar: médico, enfermeiro, assistente social, psicólogo, nutricionista, educador físico, além de profissionais orientados para lidar com o usuário em crise, visando objetivos terapêuticos
3. Implicação do entorno familiar e social (quando é possível)
4. Avaliação diagnóstica e evolutiva diária
5. Após evolução do quadro, alta e encaminhamento para os demais dispositivos da rede de saúde mental.
                Tudo isso objetivando reduzir o sofrimento do sujeito que chega em crise, proporcionar-lhe elementos para sua estabilização e reenviá-lo para a família e para os demais serviços.
                E para favorecer esta continuidade da assistência do usuário é indispensável por acento sobre as diferentes e constantes passagens de um serviço ao outro. Essas passagens, quando convenientemente preparadas e elaboradas pelos membros das equipes implicadas (o que inclui os profissionais, o usuário e a família), podem evitar rupturas bruscas e irreversíveis do usuário que, apesar de necessitar do tratamento, o recusa. O bom manejo desta errância, das idas e vindas do psicótico, muitas vezes em uma busca angustiada, desesperada, mas indireta, por socorro, traz benefícios para sua estabilização.
                Podemos aqui relevar alguns aspectos importantes para o bom funcionamento entre os dispositivos da rede:
1.            Capacitação dos profissionais para prestar atendimento, mas também conter adequadamente as tendências de abandono do tratamento, muito constante em momentos de crises.
2.            Integrar os serviços, encarando a internação como uma etapa necessária ao itinerário de tratamento do usuário e não como uma fatalidade que venha apontar o fracasso da estratégia terapêutica empregada pelos profissionais.
3.            Dar uma atenção especial à derivação e encaminhamento, encarando o outro serviço como um suplemento, algo a mais a ser feito, ainda, pelo usuário.
4.            Haver diálogo e, se possível, consenso entre os serviços acerca dos critérios terapêuticos adaptados ao caso a caso.
5.            Reuniões assíduas entre os profissionais dos serviços para elaborar planos que converjam para um objetivo único: a recuperação do usuário.
                Aí, sim, poderíamos falar de rede, de entrelaçamento, mas também de respeito às escolhas e aos momentos difíceis da vida de um psicótico, um a um. Não é possível generalizar, utilizar uma regra para todos. Não estamos falando de uma “massa” de loucos, manipuláveis, mas de sujeitos, de suas singularidades, que são capazes de, com o tratamento adequado, apesar da sua estrutura, produzir, transformar suas vidas complicadas em algo melhor.
                Dessa forma, a idéia de que o hospital é uma peça de museu, em que a única serventia seria a visitação e a lamentação nostálgica de uma época de sofrimento para o psicótico, não tem lugar.
                E a Clínica Dr. Maia possui uma tradição de mais de 40 anos de um atendimento sério, comprometido com a recuperação do paciente que lhe procura, em con-tradição aos maldosos comentários que circulam. Os que precisam de seus serviços sabem disso.
                Não podemos “cair na rede” – tomando o termo rede enquanto tendo também o significado de armadilha, cilada – de um maniqueísmo mesquinho e torpe entre quem está certo ou errado, pois nessa querela sem fim quem perde é o usuário/paciente/psicótico que tem os seus direitos tolhidos, num desrespeito desmedido e irresponsável por parte de quem, por uma luta, quer seja política quer seja pessoal, não consegue enxergar além de seus próprios ideais.
                Também não podemos nos fixar, estagnar, em uma posição radical, alienada a leis e ementas elaboradas por políticos e profissionais que talvez não tenham intimidade com o dia-a-dia do psicótico e suas inúmeras, diversas e mutáveis necessidades.
                Vamos, sim, refletir e trabalhar em prol de uma rede verdadeiramente comprometida com respostas, com efeitos que só venham a contribuir para o tratamento do psicótico. Seja no hospital ou onde quer que ele esteja inserido.
                Obrigada!

*Trabalho apresentado em 04 de abril de 2008, na Abertura da II Jornada da Clínica Dr. Maia, em Campina Grande.
A autora é psicóloga, psicanalista, Membro da Associação Mundial de Psicanálise, Membro da Escola Brasileira de Psicanálise – Delegação Pb, da qual é coordenadora geral, sócia-proprietária da Clínica Dr. Maia, em Campina Grande, Pb.

 

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