Jornal Mineiro de Psiquiatria


Mulher de 56 em tratamento psiquiátrico, apresentando no pós-operatório sudorese profusa, rigidez e coma

 

E.G. 56 anos, feminina, fazendo tratamento psiquiátrico há cerca de 6 anos. Na época estava em uso de antidepressivos tricíclicos, clorpromazina 100 mg 3 vezes por dia e Lorazepan 2mg a noite.
Apresentou fratura traumática de colo de fêmur direito, sendo submetida a artroplastia parcial do quadril com prótese de Moore. Antes da cirurgia fez avaliação clínica e cardiológica de rotina, nada sendo constatado, exceto sua enfermidade mental.
A cirurgia, sob raqueanestesia, realizada em 29/03/89, pela manhã, transcorreu sem intercorrências. Às 12 horas voltou ao seu quarto sem qualquer anormalidade. No dia seguinte por volta de meio dia foi notado temperatura de 38,2 graus centígrados, sendo medicada com dipirona. A medicação psiquiátrica estava sendo mantida. À noite tornou-se gemente, pálida e com sudorese profusa. Evoluiu progressivamente com torpor, respondendo pouco as solicitações da enfermagem, apresentando picos febris de 39-39,8 graus centígrados.
A hipertermia não cedia com o uso de antitérmicos e nem com compressas frias. Continuou com sudorese profusa, torpor, tremores e rigidez intensa.
O tratamento nesta ocasião era Ceftriaxona IV, antitérmicos, sendo mantida a medicação psiquiátrica. O ortopedista solicitou uma consulta neurológica.

Exame físico

O exame mostrou uma paciente torporosa, não respondendo as solicitações verbais, com uma postura em extensão dos 4 segmentos, tremores,que se acentuavam com a estimulação dolorosa, e períodos de espasticidade intensa, chegando ao opistótono.
Durante o exame a paciente apresentou episódios de desvio conjugado dos olhos para cima ( possivelmente crises oculógiras), que duravam alguns minutos.
Reflexos profundos vivos, ausência de sinal de Babinski. Rigidez difusa. Fundo de olho normal. PA-160X90mmHg P- 114 T- 39 C.

Exames laboratoriais

Hemograma : 12.300 leucócitos com contagem diferencial normal 4.700.000 hemácias, Hb-14,1 Ht-41
Bioquímica: glicose=297; uréia=97,7; creatinina=1,1; Na=148; K=4,8 calcio=8,9
FAN-negativo. CPK=343 U/l ( N=10-70); TGO=39; TGP=20; LDH=700UK%. Mucoproteínas-5,3
Cintilografia cerebral: normal. ( nessa época não havia disponibilidade de CT no hospital).
Líquor: 2 leucócitos; glicose 115mg%; proteínas totais 23mg%; cloretos-157. Pesquisa de BAAR (-), Fungos(-), Reação de Weinberg (-).Cultura do líquor (-).
Rx de Tórax: normal.

Evolução

No dia seguinte a temperatura se mantinha entre 39-40 graus centígrados, rebelde a qualquer terapêutica. Continuava com sudorese profusa tremores e torpor. Foi levada para a UTI e iniciado tratamento com bromocriptina 5 mg de 8/8 horas via sonda nasogástrica às 20 horas. 1 hora e meia depois seus sinais vitais foram os seguintes: PA-120X80 mmHg, P-100, T- 37,7C. 5 horas depois a temperatura estava em 37,0C.
Pela manhã às 5 horas T-36,5 PA- 11*7 P-100. Mais 1 hora depois a paciente estava acordada, com boa melhora do seu nível de consciência, temperatura controlada em média de 37,3C.
A sudorese havia diminuído muito. Foi acrescentado amantadina 1 comp de 8/8 horas. Evoluiu com melhora acentuada e progressiva de seu quadro neurológico, apresentando ainda um pouco de hipertonia.
No quinto dia de tratamento estava afebril, contactuando o ambiente, atendendo ordens, sem hipertonia. Foi retirada a sonda nasogástrica. Passou a alimentar-se sozinha. Foi mantida só com bromocriptina e amantadina em doses reduzidas, tendo alta 15 dias depois voltando completamente ao estado de base.

Discussão

Acredito tratar-se de um caso de síndrome neuroléptica malígna, baseando-me no quadro clínico, resposta pronta ao tratamento, e exames laboratoriais com aumento de CPK no soro, e uso crônico de neuroléptico.
Os exames complementares disponíveis afastaram outras possibilidades. Outro diagnóstico viável seria a Hipertermia malígna, mas a cirurgia foi realizada com raqueanestesia e não havia história familiar dessa enfermidade.
Uma encefalite viral poderia se manifestar dessa forma, mas não teria uma pronta resposta a medicação dopaminérgica. Não foi usado L-dopa de imediato por falta no hospital. O tratamento foi iniciado a noite e mantido devido a boa resposta.
A síndrome neuroléptica maligna já foi também descrita como complicação do tratamento com metoclopramida e suspensão abrupta de tratamento pelo L-Dopa.

Bibliografia

Guzé B.H., Baxter L.R.: Neuroleptic malignant syndrome. N. Eng. J. Med. 313:163-166,1985.

 

 

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