Jornal Mineiro de Psiquiatria


Contribuição para um Livro Branco da psiquiatria e da saúde mental em Portugal

Por José Manoel Jara

 

 "Não existe melhor refutação de uma teoria do que a sua viabilidade"

Karl Kraus                                                      

1- Introdução

 

            As questões da Saúde Mental das populações têm sido nos últimos anos foco de atenção, objecto de discussões de alto nível, matéria de relatórios, de estudos e de consensos, tanto no âmbito da Organização Mundial de Saúde e da Associação Psiquiátrica Mundial, como em organismos da União Europeia e dos seus países membros.
            Na introdução ao Livro Verde, um guia abreviado para “Melhorar a saúde mental da população, rumo a uma estratégia de saúde mental para a União Europeia” (Comissão das Comunidades Europeias, 14/10/ 2005) afirma-se com toda a clareza que “a saúde mental da população europeia é um dos factores na consecução de alguns objectivos estratégicos comunitários para reconduzir a Europa à rota da prosperidade a longo prazo”. E, mais adiante, explica-se que a saúde mental abre aos cidadãos as portas da realização intelectual e emocional, contribuindo para a prosperidade, solidariedade e justiça social na nossa sociedade.
            A outra dimensão avaliada situa-se no plano económico: “ A doença mental custa à EU 3 a 4% do PIB”, avaliados em despesas sociais, perda de produtividade, incapacidade precoce, etc.
            De modo mais específico, o Livro Verde dá realce ao facto de “ as pessoas doentes ou diminuídas mentais continuarem a ser alvo de exclusão social, estigmatização, discriminação ou a ver desrespeitados os seus direitos fundamentais e da sua dignidade” (p. 5). E, mais adiante, acrescenta-se que “todos defendem que uma das primeiras prioridades consiste em proporcionar a todos os doentes mentais cuidados e tratamentos eficazes e de grande qualidade”(p. 6).
            Entre as medidas preconizadas no Livro Verde referimos, de modo muito abreviado, a promoção global da saúde mental, a prevenção da doença mental (prevenção da depressão e do suicídio, redução do consumo de drogas ilícitas e do álcool, etc.), a desinstitucionalização em serviços de saúde mental, a melhoria da qualidade de vida das pessoas com doenças mentais e a sua inclusão social, e a criação de um sistema de informação, investigação e conhecimento na saúde menta

            Não entrando em grandes comentários desde já, a verdade é que este exame do estado mental é muito diverso de país para país da UE, devido a diferenças sócio-culturais, de nível de desenvolvimento económico, de sistemas de saúde e de práticas institucionais, entre o Norte e o Sul e o Leste e o Oeste, da velha e nova Europa. Curiosamente, por exemplo, as taxas de suicídio são mais altas em alguns países economicamente desenvolvidos o que põe em evidência a complexa teia de factores que condicionam as condutas humanas e a saúde mental em termos gerais.
            Entende-se, sem muita dificuldade, como exemplo expressivo, que a prevenção do abuso de substâncias nocivas à mente se inscreve numa modificação de costumes, na educação das novas gerações, na melhoria da civilidade, diríamos com um neologismo, da psico-civilidade. Não será através da política de saúde mental que se irão corrigir as derivas violentas nas escolas e em comunidades, a precarização sistemática dos vínculos profissionais, a competitividade erigida em valor supremo sem olhar ao stress que acarreta, o individualismo como norma, o agravamento de diferenças sociais, o desemprego em crescendo, o empobrecimento e desenraizamento social de muitos. A deterioração da saúde mental da comunidade, das populações, será, assim, um epifenómeno de factores ambientais, sociais, económicos, culturais e comportamentais (psicossociais), que não se podem resolver no âmbito das políticas de saúde mental…Eis a contradição, entre modelo de sociedade em que o reinado do economicismo é todo-poderoso e a saúde mental do Homo Sapiens. Mas, sem dúvida, para o campo mais restrito das perturbações psiquiátricas, muito se pode fazer, muito há a fazer. E, seguindo o modelo médico, deverá começar-se pelo diagnóstico para se estabelecer uma terapêutica apropriada.

 

2- A Saúde Mental em Portugal

 

            Qual o ponto da situação no nosso país? Em grande medida o nosso propósito na elaboração deste trabalho será fornecer e analisar dados objectivos sobre o panorama dos serviços de psiquiatria e saúde mental em Portugal de modo a permitir uma participação democrática na reflexão sobre a sua evolução. A pedopsiquiatria, de magna importância em saúde mental, e os problemas dos serviços para toxicodependentes e alcoólicos não serão senão marginalmente abordados, apesar da sua sobreposição com a psiquiatria geral e a maior relevância na saúde pública do nosso país
            Numa sociedade que se quer do conhecimento, a informação tem de circular, tem de ser convenientemente analisada, comparada e ponderada, para evitar procedimentos que levem a soluções erradas e prejudiciais.

            Comecemos por um dado cujo significado é insofismável. Em anexo ao Livro Verde consta o seguinte gráfico de barras sobre a percentagem que cabe à saúde mental nos gastos gerais da saúde para países da União Europeia:

            A imagem é um bom remédio para a mania dos discursos sobre saúde mental. Qualquer inovação que se queira implementar na área da política de saúde mental em Portugal terá de fundamentar-se na verdade de factos como este. A pobreza do investimento estatal na saúde mental está aqui visível de modo transparente. A evolução dos serviços em Portugal está dependente de meios novos, nomeadamente do recrutamento e formação de recursos humanos para as diversas finalidades da assistência aos doentes. No Relatório da Comissão de Ambiente, Saúde Pública e Segurança Alimentar do Parlamento Europeu, “Melhorar a saúde mental da população” (18/07/06), da responsabilidade de John Bowis, afirma-se o seguinte:
                      “ 7- Frisam-se as disparidades consideráveis no plano das despesas com a saúde mental entre os vários estados membros, tanto em valor absoluto quer proporcionalmente ao valor total das despesas de cuidados de saúde.”
            É pena não dispormos de dados rigorosos sobre os gastos praticados pelo Estado na área da saúde mental em Portugal, que se repartem pelas seguintes rubricas, entre outras: serviços de psiquiatria e saúde mental de hospitais gerais, hospitais psiquiátricos, acomodações de tipo residencial para doentes mentais de evolução prolongada do Ministério da Saúde, do Ministério do Trabalho e da Solidariedade Social e outros, subvenções às Misericórdias para serviços de doentes mentais, pagamentos aos Institutos Hospitaleiros, medicamentos psiquiátricos, pagamentos a IPSSs e ONGs ligadas à reabilitação em saúde mental, gastos em pensões por doença mental, etc. O respectivo montante poderia dar indicações interessantes sobre a relevância das instituições e das prestações. Não estamos propositadamente a incluir neste estudo o sector dos serviços para toxicodependentes, embora pertença evidentemente também ao âmbito geral da saúde mental.
            A transparência da informação é, como se sabe, condição para uma verdadeira política democrática. Esperemos que estes e outros dados venham à luz do dia, em 31 de Março, como anexos ao “Plano” do “Grupo de trabalho para a reestruturação dos serviços de psiquiatria e saúde mental”, criado pelo Despacho n.º 11 411/2006 (2ª série).
A missão deste “Grupo” é, tal como reza o despacho “estudar a situação da prestação dos cuidados de saúde mental a nível nacional e, ouvido o Conselho Nacional de Saúde Mental, propor um plano de acção para a reestruturação e desenvolvimento destes nos próximos 10 anos, bem como apresentar recomendações quanto à sua implementação”.
            Sem prejuízo das novidades que possam advir do aturado estudo que já leva 9 meses na sua concepção, cumpre-nos ressaltar o diagnóstico elaborado para o Plano Nacional de Saúde (Direcção Geral de Saúde, 2004;vol. 2, pág. 84 a 90), do qual extraímos os seguintes pontos de caracterização desta área da saúde:
            *Inadequação de cuidados disponíveis para as pessoas idosas, desconhecimento de necessidades e resposta insuficiente dos serviços;
            *Inadequação de cuidados para as pessoas doentes em situação de exclusão social (sem-abrigo), que pouco acorrem aos serviços e têm altas percentagens de patologia psiquiátrica e de uso de substâncias;
            *Marcada insuficiência dos serviços de tratamento do alcoolismo;
            *Insuficiência de cuidados de reabilitação nos serviços locais de saúde mental, nomeadamente de unidades de reabilitação para a aquisição de competências;    *Insuficiência de unidades de vida para doentes crónicos mais dependentes e de serviços de apoio domiciliário.
            Do diagnóstico das insuficiências decorrem as intervenções necessárias, entre outras as seguintes que extraímos da publicação acima referida (p. 86 a 87): abordagem abrangente dos problemas da saúde mental, prevenção, tratamento e reabilitação; melhorar a informação sobre as doenças mentais; lutar contra a depressão e melhoria da capacidade de intervenção para prevenir o suicídio; melhorar as respostas disponíveis para a esquizofrenia; implementação de serviços de psiquiatria para a criança e o adolescente; valorização da psicogeriatria; melhorar os cuidados prestados aos doentes em situação de exclusão social (sem-abrigo); implementar os serviços para o tratamento do alcoolismo a um nível comparável aos do IDT; redefinir competências dos hospitais psiquiátricos, como serviços ou centros especializados para doentes difíceis e centros regionais de psiquiatria forense; alargar a cooperação com o sector social para encontrar respostas adequadas às necessidades dos doentes mentais; respostas de reabilitação psicossocial no âmbito dos cuidados continuados; publicar o diploma sobre a gestão do património dos doentes mentais institucionalizados; promoção dos direitos humanos de pessoas com doença mental e implementação de medidas contra o estigma.
            Parece-nos muito objectiva e realista esta análise da Direcção de Serviços de Psiquiatria e Saúde Mental (no âmbito da Direcção Geral de Saúde). Infelizmente a reorganização recente dos serviços do Ministério da Saúde veio extinguir esta direcção de serviços cujo interesse e funcionalidade técnica ficou bem demonstrada, não caindo na tentação dirigista ou no centralismo omnisciente, pois soube interligar e dirigir tecnicamente muitos programas que nos inserem na política europeia de saúde mental.
            De notar que, na sequência deste Plano Nacional de Saúde (2004) e da publicação da Rede de Referenciação de Psiquiatria e Saúde Mental (Direcção Geral de Saúde, 2004), deveria ser publicado no fim do primeiro trimestre de 2006 o Plano Nacional de Saúde Mental. Provavelmente como corolário da interposição da Comissão Nacional para a Reestruturação esse desiderato perdeu-se pelo caminho. É pena. Pois parece-nos que a ideia de um plano abrangente para a Saúde Mental no seu todo é muito mais construtivo do que uma pretendida reestruturação. A palavra “reestruturação” leva logo a pensar que se pretende fazer tudo com o mesmo, distribuído doutro modo, como se de uma cartola onde estão cinco coelhos (os cinco hospitais psiquiátricos do estado, é verdade…), pudesse sair a grande revolução de mentalidades do século XXI, para gáudio de todos, incluindo os doentes mentais.
             Há palavras que produzem uma reacção negativa, dado o condicionamento a que temos sido sujeitos e as experiências vividas, os “double-bind” e as dissonâncias cognitivas. A conjuntura no nosso país, na área da política de saúde (e das políticas sociais relacionadas com a saúde e a saúde mental) é de nítido desinvestimento, com diminuição de serviços, de verbas e recursos humanos. Será possível que a Saúde Mental seja uma excepção à regra lusíada, em cumprimento da “alta prioridade” que a UE lhe confere? Muito nos espantaria que assim fosse: teríamos um processo de entropia do Serviço Nacional de Saúde (tendencialmente pago…) através de procedimentos de privatização e cortes extensos de Norte a Sul do país, enquanto, por milagre, a nossa Saúde Mental, num gesto de misericórdia ministerial, veria o seu território (como metáfora, não como terreno) aumentar, os seus serviços expandirem-se, os seus recursos humanos contrariarem a dieta de emagrecimento. Numa palavra, a neguentropia mental…
            É um facto, no discurso proferido em 15 de Fevereiro, na audiência às IPSSs e ONG para análise de um documento sobre reabilitação na saúde mental, o Presidente da Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental referiu que o Sr. Ministro da Saúde lhe afirmara com toda a clareza: “Eu quero pôr a saúde mental como um tema importante, façam as propostas que quiserem (…), um plano, mas um plano com objectivos claros e estimativas de custos.”
            Os custos são o que mais (nos) custa…

3- A psiquiatria e os profissionais de saúde mental

            A psiquiatria é uma especialidade médica fundamental para o diagnóstico e o tratamento das Perturbações Mentais e a recuperação da saúde para as pessoas que as sofram. Parece uma evidência consensual, mas de modo idêntico à contestação anti-psiquiátrica da década de 70 do século passado, cuja ideologia era a negação romântica da realidade da doença mental, hoje há outras controvérsias. Então, o mal, a “doença” com aspas, era consequência estrita de factores sociais ou da psicogénese na família. Os factores biológicos na génese das perturbações mentais, incluindo para as mais graves como a esquizofrenia e a doença maníaco-depressiva, eram negados ou minimizados.             Veja-se, ainda nos tempos que correm, a clara manifestação de irracionalismo obscurantista dos “conceitos de risco” expressos por Jaime Milheiro, que, espante-se, foi 6 anos presidente do Conselho Nacional de Saúde Mental e é actual membro do corpo “técnico-científico” da Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental: “…cancro e melancolia são a mesma doença; representam a mesma dissonância da música interior do indivíduo. Ambos sinalizam ruídos e trajectos descomandados, divergindo apenas na escolha do caminho psicossomático”( Tempo Medicina, 6/03/06, apresentação pelo autor do “Livro de Jonas”).  
             A psiquiatria como especialidade médica de pleno direito esteve em questão, não pelas práticas negativas, mas na sua essência e finalidades. Não há já uma contestação clara, mas uma relativa desvalorização das práticas assistenciais, com prémios exclusivos à reabilitação, a minimização do papel do médico psiquiatra na saúde mental, o simplismo com que se banaliza a complexidade da psiquiatria, a estigmatização do Hospital Psiquiátrico como um peso morto independentemente do seu valor, o desinvestimento nos recursos humanos, o caso dos enfermeiros especialistas, como se a assistência em clínica de agudos fosse uma mera contenção e a prestação de cuidados na comunidade não carecesse de enfermeiros comunitários e de técnicos de serviço social especializados, o rebaixamento do prestígio dos diversos profissionais, a não contratação dos psicólogos clínicos necessários, apesar de uma procura intensa de emprego, etc.  
            O alcance terapêutico da Psiquiatria aproxima-se do nível de outras especialidades médicas em alguns parâmetros, mas a sua prática enfrenta obstáculos específicos, que se referem de modo sucinto: os limites entre o normal e o patológico não sem bem delimitados em relação a algumas perturbações; os diagnósticos psiquiátricos não têm a exactidão de outras especialidades médicas, são sindromáticos mais do que etiológicos, são evolutivos e não podem, em muitas perturbações, ser confirmados por meios complementares de diagnóstico; as perturbações psiquiátricas são causadas por um feixe de factores etiopatogénicos, biológicos, psicológicos e sócio-culturais, em complexa interacção; as perturbações psiquiátricas manifestam-se por modificações na interacção com os outros, no comportamento e na subjectividade da pessoa, sendo vividos pelo próprio, nos casos de patologias mais graves, como não sendo doença.
            A questão da subespecialização em psiquiatria põe em evidência a complexidade teórica e prática da especialidade. Tenhamos em vista, numa listagem, a vastidão do território: psiquiatria clínica, biológica, psicodinâmica, orgânica (neuropsiquiatria), psiquiatria da adição, psiquiatria social, forense, psiquiatria legal, psicogeriatria (gerontopsiquiatria). E, ainda: psiquiatria de ligação, psiquiatria hospitalar, psiquiatria comunitária, psiquiatria reabilitativa, etc. Depois de uma longa permanência no asilo, a psiquiatria já está reabilitada, embora haja quem pense que não.
            A formação na especialidade de psiquiatria é complexa, exigindo tempo e experiência, dedicação e vocação para tratar e ajudar as pessoas com tão diversos transtornos mentais. A formação de profissionais de saúde mental, médicos, enfermeiros psiquiátricos, psicólogos clínicos, técnicos de serviço social e outros, é exigente e alicerça-se na personalidade, condição essencial da acção terapêutica. A tecnocracia dominante vê todas as acções terapêuticas como operações objectivas, esvaziadas de sentido humano, minimizando o stress profissional, as exigências psicológicas da prática assistencial e a grande necessidade de saúde mental dos técnicos.
            No plano social, a psiquiatria também enfrenta dificuldades diferentes de outras especialidades. As pessoas que sofrem de doenças mentais e perturbações psiquiátricas são desvalorizadas e estigmatizadas, enfrentando dificuldades de adaptação social muito para além das consequências negativas da perturbação. Por sua vez os técnicos que trabalham nos serviços de psiquiatria e saúde mental também são frequentemente estigmatizados e desacreditados injustamente. Atente-se no que afirmou a Secretária de Estado Adjunta da Saúde, em entrevista ao jornal Público (8 /01/06):
             “ O que é que têm os nossos doentes psiquiátricos de especial para que não façamos reformas que se fizeram nos outros países…? - “ A resposta é simples: a instabilidade política, que tem marcado o sector e a resistência à mudança, nomeadamente por parte dos profissionais que querem manter intactos os seus territórios.
            Eis o segredo do atraso. Afinal é a mente arcaica dos profissionais cujo funcionamento mental está alicerçado na demarcação de território por um cérebro reptiliano. Belo exemplo de um mecanismo de projecção psicodinâmico, pois se o terreno do hospital mais novo de Lisboa foi objecto de uma forte investida para tomada do seu território para o imobiliário?! E se o espaço do Hospital Psiquiátrico é agora também Parque de Saúde de Lisboa, será que a “saúde” vai dispensar a “Saúde Mental e a Psiquiatria ” ao arrepio de todos os princípios? Então o ministério da saúde estaria a fazer um ninho de cuco no ninho de cucos…
             A psiquiatria, sendo a especialidade médica que está no centro das práticas que cobrem a vasta área da “saúde mental”, não requer instrumentos técnicos sofisticados e dispendiosos com acontece com outras especialidades médicas, se exceptuarmos a relevância das descobertas na psicofarmacologia. A sua prática depende da boa preparação e motivação dos técnicos de saúde mental. A psiquiatria é a área da saúde e da assistência médica menos tecnocrática. Depende fundamentalmente da competência, motivação, dedicação e organização das equipas de saúde mental e da sua dotação numérica. Sublinhe-se motivação. Pois não é a quantidade apenas que conta, mas a qualidade do envolvimento e do trabalho com as pessoas. Pode ser feito “muito” para nada!
             As equipes de saúde mental incluem diferentes técnicos que referimos: psiquiatras, enfermeiros psiquiátricos, psicólogos clínicos, técnicos de serviço social, terapeutas ocupacionais, técnicos de reabilitação e outros. Qualquer política na área da saúde mental que não se baseie na dotação dos serviços hospitalares ou comunitários de psiquiatria e saúde mental de profissionais capazes e em número suficiente para a população assistida, para todas as fase da vida (da infância ao idoso), não passará de uma operação verbal, decorativa e propagandística. Em psiquiatria, os avanços técnicos são em grande medida avanços nos recursos humanos. E leva tempo para formar profissionais, para estimular a procura por pessoas capazes e interessadas, que possam ter uma vocação real. É esse o entrave à progressão de muitos Departamentos de Psiquiatria e Saúde Mental em Hospitais Gerais, nenhum outro.
             A organização das equipas de saúde mental deve basear-se no princípio da continuidade de cuidados, acessibilidade, proximidade na relação humana e estabilidade dos profissionais no trabalho para a comunidade que servem. Mudanças intempestivas de técnicos, dificuldade burocráticas no acesso dos doentes aos serviços, filtros que impedem a assistência rápida, entraves à relação personalizada e humanizada, são tudo factores de má assistência com consequências nefastas.
            Qualquer reestruturação dos serviços que transtorne a relação das equipas com a comunidade que servem ou que diminua o número de profissionais dos serviços públicos de psiquiatria e saúde mental, mesmo temporariamente, seria um grave retrocesso ainda que se invoque demagogicamente a desinstitucionalização, a ligação à comunidade, ou outros estereótipos da vulgata habitual.
             No Relatório sobre o Livro Verde da Comissão de Ambiente, Saúde Pública e de Segurança Alimentar do Parlamento Europeu (18/07/06) estipula-se expressamente num ponto separado: “Reputa primordial o papel dos médicos no acompanhamento dos doentes.” Por sua vez nas normas específicas sobre protecção dos direitos dos psiquiatras, aditadas à Declaração de Ética da Associação Psiquiátrica Mundial de Madrid (30.06.05) estabelece-se que “os psiquiatras devem ter o direito de praticar a sua especialidade no mais alto nível de competência.” Evidentemente que tal depende dos sinergismos com outros profissionais de saúde mental, cujas práticas devem ter idênticas exigências.
            Uma política que vise alterar os serviços de psiquiatria e saúde mental, em caso algum poderá desvalorizar, desqualificar, despromover ou estigmatizar os seus profissionais. Para exemplo, eis o que se diz no seu ponto 2.1, do “Documento para audiência dos utentes, famílias e ONG” (base da discussão da “reestruturação” que decorreu em 15/02/07, na sede do Secretariado Nacional de Reabilitação):
            “ Adequar cada vez mais a prestação dos cuidados de saúde mental às necessidades concretas das pessoas e das populações e não aos interesses, pressupostos ou expectativas dos serviços e dos técnicos”.
            Reenviando a declaração ao proponente apócrifo (documento sem autoria), ocorre perguntar: quem foram os técnicos que elaboraram este ponto, com que pressupostos e com que interesses?
            Tomando como base os dados contidos no livro sobre a “Rede de referenciação de psiquiatria e saúde mental”(2004), vejamos como se distribuem os profissionais de saúde mental. Por uma questão de método iremos separar os técnicos em dois grupos, os dos 5 hospitais psiquiátricos, em separado o de um centro de reabilitação (Arnes) e os dos 29 departamentos de psiquiatria dos hospitais gerais, os quais abrangem quase todos os profissionais do SNS. Naturalmente não se incluem os profissionais do IDT, para as toxidodependências.
                Vejamos a distribuição dos 433 médicos psiquiatras:

                                                                       Psiquiatras


Hospitais psiquiátricos

 158

Departamentos de hospitais gerais

 275

            Nos hospitais a distribuição é a seguinte: o Hospital Magalhães Lemos tem 44, o Hospital Sobral Cid tem 20, o Hospital do Lorvão tem 11, o Hospital Júlio de Matos tem 42 e o Hospital Miguel Bombarda tem 31, correspondendo a uma média de 31 por hospital. De notar que alguns médicos estão destacados em outros serviços. O Centro de Arnes, que só muito impropriamente se pode considerar um hospital psiquiátrico, tem apenas quatro médicos.
            Nos hospitais gerais a distribuição dá uma média de 7 médicos por Departamento em hospital não universitário, com um máximo de 16 (Amadora –Sintra) e um mínimo de 2, em Beja). Os serviços de psiquiatria dos hospitais universitários (S. João, HUC, St.ª Maria e S. Francisco Xavier) têm 96 psiquiatras (não se incluem médicos que exercem exclusivamente funções na Faculdade), correspondendo a uma média de 24 por serviço. Naturalmente estes serviços têm uma especificidade que deve cobrir áreas de investigação, ensino e subespecialização, que justifica uma maior dotação relativa dos quadros.
            Numa análise muito sumária destes dados é forçoso concluir que a classificação do local como “hospital psiquiátrico” não significa no nosso país uma maior dotação de recursos em psiquiatras, antes pelo contrário, já que as respectivas áreas geodemográficas são muito grandes, suprindo ainda as falhas dos departamentos de HG, como Faro, Beja, Évora, Setúbal, Portalegre, Tomar (hospitais psiquiátricos de Lisboa), Castelo Branco e Leira (Hospital Sobral Cid), etc. Os serviços de psiquiatria (sectores) dos hospitais psiquiátricos, para áreas entre 250 e 300 mil habitantes, têm entre seis e oito especialistas, a média dos departamentos hospitalares não universitários, independentemente de algumas disparidades. Cai assim por terra o mito da grande concentração de recursos, pecado atribuído erradamente aos hospitais psiquiátricos, que são muito provincianos nos seus meios, apesar de se localizarem no tecido urbano das grandes cidades, com a excepção do Hospital do Lorvão.
            Se tivermos em conta os rácios normativos europeus previstos na Rede de referenciação de psiquiatria e saúde mental (2004), preconiza-se 1 psiquiatra Chefe de Serviço para cada 75 mil habitantes e 1 psiquiatra/ assistente graduado por cada 25 mil habitantes. O cumprimento destes rácios apenas é satisfeito nos serviços universitários, no Hospital Fernando da Fonseca (Amadora-Sintra) e no Hospital de Vila Nova de Gaia, ficando todos os outros serviços de departamentos e de hospitais psiquiátricos muito abaixo. Dado que alguns serviços de departamentos não têm idoneidade para formar especialistas, a discrepância ainda é maior, gerando assimetrias e problemas de equidade assistencial notórios. Mas tal se fica a dever acima de tudo à ausência absoluta de recursos humanos, não à sua distribuição. De qualquer modo haveria sempre a necessidade de criar estímulos para a fixação de técnicos no interior.

            Vejamos agora os Técnicos de Serviço Social e Psicólogos:

                                                                     Técnicos de serviço social     Psicólogos


Hospitais psiquiátricos

                   40                           59

Departamentos de hospitais gerais

                   55                          79

 
            O défice global de técnicos de serviço social, cuja acção é essencial para as intervenções comunitárias, é o melhor atestado da insuficiência de meios humanos para orientar a saúde mental nessa direcção, seja nos departamentos de hospital geral como nos hospitais psiquiátricos. De notar que há disparidades gritantes, como, por exemplo, entre o departamento de psiquiatria e saúde mental do H.S. Francisco Xavier, com seis (6) técnicos, e a maioria dos departamentos que dispõem de apenas um, dois ou três.
            O número de psicólogos clínicos é ínfimo em todos os serviços, o mesmo acontecendo em grau maior ainda com os terapeutas ocupacionais.

Finalmente, os enfermeiros:

                                                                              Enfermeiros


Hospitais psiquiátricos

                     563

Departamentos de hospitais gerais

                     602  

 
            No Centro de Arnes, 24 enfermeiros.
            Considerando a demografia assistencial e a prestação de cuidados a doentes residentes, que é mais significativa nos hospitais psiquiátricos, não se pode afirmar que haja concentração de enfermeiros. Há, isso sim, uma escassez global, numa profissão com uma prática tão exigente e cansativa, com turnos que têm de cobrir as 24 horas.

            Nos tempos actuais, todo o discurso sobre saúde mental é precedido por uma profissão de fé em defesa dos direitos humanos dos doentes mentais. Um dos direitos fundamentais é o direito à saúde, ao tratamento médico psiquiátrico segundo a legis artis actual: o diagnóstico médico correcto antecede a terapêutica, incluindo a prevenção secundária e terciária. Sucedem-se outras terapias nos casos de doença mais grave e resistente ao tratamento. A integração social vai depender nos casos mais complicados de factores da própria personalidade, da doença, da família, da sociedade, dos recursos sociais disponibilizados e da reabilitação.
            Todos sabemos que apenas uma parte dos doentes, em geral os mais graves, é assistida pelos serviços de psiquiatria. A articulação com os Centros de Saúde e com os seus profissionais, médicos de clínica geral, enfermeiros e outros, é essencial, tanto para uma detecção precoce da doença, como para a continuação das prestações médicas e de enfermagem. A formação em saúde mental e psiquiatria é uma área importantíssima nos cuidados de saúde primários e tem sido feita.     
            A formação de profissionais competentes e motivados e a sua contratação de modo equitativo em função da população a servir, aí está a chave da questão. Outras medidas serão meros paliativos embrulhados em belas doutrinas.

 

4- O sistema de serviços psiquiátricos e de saúde mental

            Para poder fazer-se uma apreciação mais objectiva sobre o nosso sistema de saúde mental vale a pena descer à realidade concreta do que se passa noutros países, dando realce a estratégias empreendidas nos últimos anos.
            A reforma dos serviços psiquiátricos na Alemanha merece um interesse particular. No artigo, “Reforma dos serviços psiquiátricos na Alemanha: directivas sobre recursos humanos nos hospitais e a missão para os cuidados comunitários” ( Kunze H. , Becker T. , Priebe, S. – Psychiatric Bulletin (2004) 28, 218-221), dá-se conta de algumas particularidades do sistema alemão que passamos a referir, pela evidência clara da diversidade de soluções. Na Alemanha “não há uma organização central com responsabilidades globais como no “National Health Service” inglês, nem a atribuição ao governo do poder de ditar regras pormenorizadas ou estabelecer objectivos específicos”; também não há barreiras significativas entre cuidados primários e secundários, e os doentes têm maior facilidade em aceder directamente aos psiquiatras; em média há um psiquiatra por 16 300 pessoas.
            O que é mais interessante é a importância atribuída ao reforço do pessoal técnico. A directiva ‘Psych-PV’ para a dotação dos serviços hospitalares em profissionais destinou-se a melhorar a qualidade das prestações pelo reforço das equipas de técnicos de saúde mental. Assim, a colocação de pessoal e a melhoria dos rácios de pessoal foram considerados como condição básica para melhorar a qualidade dos serviços. Entre 1990 e 1995 houve um acréscimo de recursos humanos de 24% para todos os grupos profissionais: médicos, 43%; enfermeiros, 18%; psicólogos, 33%; terapeutas ocupacionais, 41 %; Técnicos de serviço social, 84%.
            Na psiquiatria de adultos os doentes distribuem-se em três grupos: psiquiatria geral, patologia adictiva e psicogeriatria. De acordo com as necessidades, objectivos de tratamento e métodos os serviços são os seguintes: rotina, intensivo, reabilitação, tratamento a longo prazo para doentes crónicos, psicoterapia e tratamento em hospital de dia.
            De 1980 a 2000 o número de hospitais psiquiátricos diminui apenas em 4%, para 202 (duzentos e dois). Contudo, a sua dimensão diminuiu drasticamente, em 2/3, levando a rácio de camas para 0,4/ 1000 da população. No mesmo período, os serviços de psiquiatria em hospitais gerais duplicou até 220, atingindo a rácio de camas o valor de 0,26/ 1000. Presentemente, na sequência de medidas tomadas nos anos 70 e 80, a população de pessoas com doença mental, incluindo pessoas com demência e deficiência mental, a viverem em unidades residenciais protegidas ou apoiadas é equivalente em número às camas para os que vivem em hospitais psiquiátricos (Brill, K.E., Psychosoziale Umschau, 4; 2000). Estes dados podem ser comparados facilmente com os que iremos fornecer sobre o nosso país.

            Comecemos pela população de doentes de evolução prolongada institucionalizados. A sua colocação reparte-se por diferentes instituições, estatais, das ordens hospitaleiras e das misericórdias. Seguindo o livro da “Rede de referenciação de psiquiatria e saúde mental”, com uma actualização dos dados dos hospitais psiquiátricos, eis como se descreve a situação:

            Instituições                                                         Doentes crónicos residentes


Hospitais psiquiátricos estatais

                           733

Unidades de Doentes de Evolução Prolongada dos hospitais gerais (UDEPs)

                           
                            352

Hospitais psiquiátricos das ordens hospitaleiras

 

                           3264

Hospital Misericórdia de Conde Ferreira e Asilo da Misericórdia (Pisão)

 

                             657

                          Total

                           5006

 

            De notar que não estão incluídos na população de residentes a população de doentes “forenses” (inimputáveis), da área do Ministério da Justiça, cuja cifra é de 149. Um rápido cálculo permite constatar que a institucionalização nos estabelecimentos estatais é muito pouco relevante, correspondendo a 15% para os hospitais psiquiátricos e de 7% para os UDEPs, asilos dos ex-centros de saúde mental, perfazendo um total de 22%, cerca de 1/5 de todos os doentes institucionalizados. Aliás, constata-se que o nosso país consegue o prodígio de ter uma muito baixa institucionalização estatal e uma baixa institucionalização global, correspondente a 0,50/ 1000, sem alternativas residenciais minimamente consistentes, pois a psiquiatria “comunitária” à portuguesa é praticamente um conjunto vazio, salvo uma ou outra experiência-piloto. Apuramos que para a nossa população de residentes, de 0,07/1000 nos hospitais psiquiátricos portugueses estatais, a Alemanha tem a residir em hospitais psiquiátricos 0,4/ 1000 da população.
            Por sua vez, a institucionalização nos hospitais psiquiátricos das ordens hospitaleiras preenche claramente a lacuna estatal, revestindo condições boas de alojamento e de vida para as pessoas. Já o que se verifica num asilo como o Pisão (Misericórdia) reveste características de afastamento da comunidade e condições gerais muito abaixo das existentes nos hospitais psiquiátricos. De que não se fala, porque não dá nas vistas, ou será porque é economicamente rentável e o território não é apetecível? Também não se fala das UDEPs, cuja população foi institucionalizada pelos antigos Centros de Saúde Mental e corresponde afinal a cerca de metade da dos hospitais estatais. Ficam longe das urbes, invisíveis e a bom preço per capita?  
            Não dispomos de dados sobre outros estabelecimentos afectos à Segurança Social (caso do distrito de Viseu, por exemplo), mas seria importante que tal informação fosse divulgada para apurar a sua relevância.
            Em face do que fica exposto, mal se entende a justificação inicial da reforma (ou “reestruturação”) da saúde mental, anunciada nos meios de comunicação pela Sr.ª Secretária de Estado Adjunta da Saúde, que declarou então que o governo queria apostar numa “política de desinstitucionalização progressiva dos doentes psiquiátricos, devolvendo-os ao seu meio social de origem, como uma forma de ultrapassar a estigmatização” (Diário de Notícias, 4 Nov. 2005). Parece claro que as justificações ideológicas foram colocadas antes de uma atenta reflexão sobre factos e realidades.

            Aspectos muito importantes como as consultas externas de psiquiatria (e outras de saúde mental) e os serviços de urgência não são abordados neste levantamento crítico. Iremos agora analisar a questão das “camas” para doentes agudos, matéria de alta relevância pois está no âmago da psiquiatria como especialidade médica hospitalar, envolve patologias mentais mais graves e modalidades diversas de hospitalização, nomeadamente a voluntária e compulsiva.
            O cálculo das necessidades em “camas” de psiquiatria para doentes agudos depende de vários factores. Numa pequena monografia editada pelo Royal College of Psychiatry (UK), “Psychiatric beds and resources”(S.R.Hirsch, 1988) é feito um estudo detalhado com base epidemiológica e clínica para o cálculo ponderado de necessidades, em função de vários parâmetros. Entre os factores que condicionam uma maior necessidade de “camas” (Clínicas psiquiátricas), estão os seguintes: residência em centros urbanos, classe social inferior, privação social, isolamento, população emigrante, famílias monoparentais, baixo rendimento, habitação precária, taxas altas de desemprego, densidade demográfica muito alta. A situação social pode contribuir para um aumento de hospitalizações sem que tal signifique um aumento da morbilidade. De notar que a procura (utilização) neste domínio, o da hospitalização psiquiátrica, não reflecte sempre as verdadeiras necessidades, que pode resultar de falhas e inadequação dos serviços, prática ineficaz, etc. Por outro lado, o autor conclui no resumo da obra:

Low bed ratios could not be explained by a more active community –based with different distribution of resources.”(p.61)·

            O autor conclui que as necessidades de partida se situam entre 0,43 e 0,44/ 1000, correspondentes à prática mais comum nos serviços estudados do Reino Unido. Que se saiba não há nenhum estudo para o nosso país de teor idêntico ou aproximado. Tudo o que é planeado se faz numa óptica geográfico-cadastral, a olho nu, sempre pelos mínimos, mais a mais com a óptica da chamada contratualização, em que a taxa de ocupação é fixada segundo conveniências tácticas para redução de camas. A hospitalização psiquiátrica pode ser diminuída através do controlo das entradas ou pela optimização tecnocrática dos tempos de internamento, sem que tais procedimentos tenham qualquer vantagem para os doentes, antes pelo contrário.
            Quaisquer novos procedimentos de gestão ou contabilidade que possam, directa ou indirectamente, favorecer uns e prejudicar outros, aumentar as assimetrias, prejudicar a equidade na assistência aos doentes e às populações, em vez de merecer o nome de reforma será apelidada de retrocesso e regressão. Métodos de semi-privatização gestionária num sector tão sensível e de necessidades tão pouco contabilizáveis, deverá merecer uma denúncia vigorosa.
           

 

 

Os dados podem constatar-se no quadro seguinte:

                                                                                              Camas de agudos


Departamentos de psiquiatria em hospitais gerais

           
                               770

Hospitais psiquiátricos

                               526

 Hospitais dos Institutos Hospitaleiros -sociais, não lucrativos

 
                               572

 

            Num cálculo muito simples (770 + 526= 1296), como  a nossa população é de 10 milhões de habitantes, verificamos que na rede estatal as “camas” de agudos correspondem a 0,1296/ 1000 (ou 13 por 100 000 habitantes). Se somarmos os hospitais das ordens hospitaleiras, teremos 0, 19 / 1000 (ou 19 / 100 000), número que é menos de 50% do que o estudo inglês aponta e muito abaixo da Alemanha também. Para os internamentos de agudos em serviços estatais, 60% das camas são em hospital geral, tal como em Espanha (Psychiatry in Spain, J.J López Ibor, Blanca Reneses; International Psychiatry, 9, 2005 –Royal College of Psychiatry, UK).
            A diferenciação de serviços de agudos é uma tendência que se mostra ainda pouco desenvolvida havendo, principalmente em hospitais psiquiátricos, unidades para  psicogeriatria, neuropsiquiatria, alcoologia, toxicodependência, etc. Segundo o Decreto-Lei n.º 35/99, capítulo IV, artigo 16, competiria aos hospitais psiquiátricos dar respostas a necessidades regionais, em apoio aos serviços “locais”, dos departamentos de psiquiatria de hospitais gerais. Na área da subespecialização, pesem embora algumas incertezas sobre necessidades, as respostas são muito incipientes, se exceptuarmos as para as adicções e para a psicogeriatria. Num levantamento sobre serviços psiquiátricos altamente especializados afirma-se o seguinte como síntese: “O dispositivo de prestação de serviços é dispendioso e tem de ser regional ou subregional, por exemplo, uma Unidade de Segurança Regional, um Serviço para adolescentes, uma Unidade para Mãe e bebé, ou um serviço para perturbações do comportamento subsequentes a grave lesão cerebral; ou, ainda, uma Unidade para doenças afectivas resistentes, para psicoses resistentes, perturbações do comportamento alimentar e neuropsiquiatria”. (“Survey on highly specialized psychiatric services,” J. Beasley, I. Brockington, A. Crisp; Psychiatric Bulletin ;1996 - 20, 129-30)       
             O local onde se situa o serviço, hospital geral ou hospital psiquiátrico tem uma importância relativa. Conta muito o estilo de trabalho, a competência, a dedicação dos seus técnicos e a qualidade das instalações.
            No Parecer sobre o Livro Verde da Presidente do Comité Económico e Social Europeu, Anne-Marie Sigmund, é salientado que “o facto mais importante para o tratamento é a sua natureza, ou seja, que serviços se podem prestar, para que necessidades, com que reconhecida eficácia e não só o lugar onde é dispensado.” (Jornal oficial da UE, 18/08/06). A parlamentar salienta os riscos do “declínio da hospitalização”, resultantes de ilusões fabricadas pela desinstitucionalização, chamando a atenção para problemas bem sensíveis que não resistimos a citar abreviadamente (4. 1.8): “ A judicialização, (…) com a transferência ou a manutenção de um grande número de doentes mentais na prisão; a errância de doentes marginais (…), que engrossam as fileiras dos sem-abrigo; a “porta-giratória”, com a trajectória ineficaz de doentes que entram e saem sucessivamente da clínica, com hospitalizações de curta duração, sem proveito real; a saturação de urgências, devido às restrições orçamentais; as respostas securitárias devido a incidentes graves subsequentes ao laxismo e desprotecção de doentes graves”. Iremos transcrever o ponto 4.7.6 do relatório citado, na íntegra: “ As vantagens reconhecidas habitualmente ao tratamento hospitalar prendem-se com a entrega e competência do pessoal técnico, com o acolhimento num ambiente sereno a adaptado às necessidades, e uma prática terapêutica em condições de segurança. Estas vantagens diminuem ou desaparecem de todo se a escassez de camas conduzir a uma concentração na hospitalização de doentes que não cooperam, com graves transtornos, o que se repercute numa elevada perturbação do ambiente hospitalar, que se torna insuportável e perigoso.” O número mínimo de 0,5 “camas” para doentes agudos por 1000 habitantes, com uma taxa de ocupação de 80/85% é preconizada textualmente pela relatora.
            Como se pode observar, o nosso atraso não decorre de um pretenso retardar na desinstitucionalização ou no recuo no abate de hospitais psiquiátricos. Está aí um erro flagrante, que resulta do desconhecimento das realidades da psiquiatria e das doenças psiquiátricas ou de um fanatismo doutrinário, alimentado por verdades abstractas, desajustadas do país concreto, com uma história institucional própria. O nosso atraso manifesta-se na tendência ao improviso, à precipitação, à solução fictícia de problemas. Por exemplo, as instalações de uma boa parte dos Departamentos de Psiquiatria e Saúde Mental dos Hospitais Gerais têm equipamentos insuficientes ou inadequados, muitos estão degradados, alguns foram instalados improvisadamente (lembrar que alguns são uma herança dos albergues da mendicidade, outros de anexos de sanatórios, longe do hospital geral de sede). De um modo geral a arquitectura do serviço em hospital geral não foi concebida para o doente psiquiátrico, limitando o espaço a uma contenção estática dos doentes, por vezes em espaços exíguos e angustiantes, uma grande diferença em relação ao espaço potencial do hospital psiquiátrico.
            O eloquente testemunho do pai de um doente com esquizofrenia, que nos dirigiu uma carta à Associação de Educação e Apoio na Esquizofrenia (AEAPE), denuncia promessas de melhorias não cumpridas e a deterioração das condições de funcionamento de um departamento de psiquiatria em hospital geral:
            “Estamos no final do ano de 2006. Contudo, o Hospital Distrital de Faro, além de não usufruir de nenhuma melhoria parece-nos ter regredido nesse aspecto… Senão vejamos! O departamento de psiquiatria e saúde mental do H.D. de Faro, instalado num edifício construído em 1940, tem sido ultimamente usurpado pela presença de outros serviços, nomeadamente o de pneumologia, que passou a ocupar o primeiro piso. Assim, os doentes psiquiátricos ficaram todos, ambos os sexos, alojados no segundo e último piso, ficando reduzida para cerca de metade a capacidade dos internamentos. Com esta e outras alterações que se registaram, o serviço do foro psiquiátrico passou a não reunir o mínimo de condições, tanto para os doentes como para o pessoal técnico que exerce ali as suas funções. (…) Faro, 23 de Agosto de 2006, David Veiga.
            Noutro ângulo de visão, mas de modo igualmente expressivo, eis o que nos diz na revista Information psychiatrique (vol. 80, nº. 3, Março 2004), a psiquiatra Suzanne Parizot, contra os especialistas das “urgências”, separados da prática sectorial e do conhecimento das pessoas e dos contextos:
Nós somos a presa sonhada de simplificações tecnocráticas, financeiras e, já agora direi, estamos sob o domínio de uma ditadura burocrática que não conhece nem os doentes, nem os saberes, nem a prática de cuidados.”
            Fica demonstrada a insuficiência geral de meios psiquiátricos hospitalares no nosso país, apesar de alguns tímidos progressos, sempre precários, em alguns serviços. A contraprova de possíveis vantagens do Hospital Psiquiátrico é evidenciada pelo sucesso da Clínica de S. José, das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus, implantado em Lisboa (Telheiras), com ampla procura e condições de espaços excelentes.
            Para remate desta parte resta-nos a evidência da frágil rede de alternativas à hospitalização completa, os hospitais de dia no nosso Portugal de hoje:

                                                                                               

                                                                                               Lugares


              Hospitais psiquiátricos (e Arnes)

                            230

Departamentos psiquiatria hospitais gerais

                            161

            Nos dados da “Rede de referenciação”(2004) apenas há hospitais de dia em 12 dos 29 Departamentos de psiquiatria dos hospitais gerais, menos de 50%. Curiosamente os hospitais psiquiátricos têm mais lugares, dispondo de mais estruturas de reabilitação.
Nos departamentos de Beja e Castelo Branco há insuficiências maiores por falta de recursos humanos. O departamento de psiquiatria do Hospital Garcia da Horta em Almada está a caminho de uma plena implementação. No Hospital de Tomar há um núcleo de psiquiatria e saúde mental, embrião de um futuro Departamento. Muito, muito está por fazer. Muita coisa está inacabada. Alguma está para acabar, magister dixit.

 

5- Saúde mental e direitos humanos   

            No único documento que até agora foi publicitado, sem referência da autoria nem data, no âmbito da missão de “reestruturação” dos serviços de saúde mental, para audiência das organizações não governamentais do sector (IPSS e outras), anunciam-se entre as “medidas a implementar”, além das que estavam antes em curso, duas que são uma novidade:
                        “ 3.1- Requalificar e melhorar um Hospital psiquiátrico em cada uma das regiões de Lisboa, Porto e Coimbra, que terá funções específicas a nível regional, e encerrar progressivamente os outros.”

                        “ 3.2- Criar alternativas residenciais e ocupacionais para os doentes saídos desses hospitais, de modo a garantir a continuidade de cuidados de saúde mental e as respostas sociais complementares, através da Rede de Cuidados Continuados de Saúde Mental, cujo Decreto-Lei está para ser publicado a todo o momento.

            O bolo da reestruturação está nesta nesga de um documento que, quanto ao resto é um enunciado de princípios consensuais, de boas intenções, redigidas numa linguagem pouco precisa em muitos passos. Por exemplo, equivocadamente, com base na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (2001), cuja tónica incide sobre factores pessoais e ambientais na génese das incapacidades, conclui-se que daí decorre a proposta de “um modelo social para a compreensão da deficiência em oposição ao modelo médico”(p. 3). É a fatal caricatura simplificada e distorcida do modelo médico, ignorando a sua base bio-psico-social. Tal postura contrária ao modelo médico leva a formulações claramente erradas, como está bem patente na seguinte asserção: “ O modelo social considera que a verdadeira causa da deficiência são as barreiras que a sociedade coloca à participação das pessoas com incapacidade em diversos contextos.” Seríamos levados a deduzir que é a sociedade que é deficiente… O que é parcialmente verdade! A extensão do conceito, sem rigor nenhum, leva à negação ou minimização do facto da doença (psiquiátrica, mental), da sua realidade, das limitações ou défices concretos que produz.
            Num documento com carácter oficial exige-se um rigor que falta aqui. O embaraço do relator palpa-se mais adiante quando constata que alguma legislação protectora para “deficientes” não tem aplicação aos “doentes mentais”, que ficam excluídos de projectos e actividades, pela ambiguidade do seu status. Será bom chamar os nomes aos bois, em vez de andar às aranhas com a terminologia, se é “deficiência psicossocial”, se é “limitação”, se é “restrição à participação”. Estamos perante uma clara discriminação que rebaixa as pessoas com doenças psiquiátricas causadoras de vários graus e tipos de défices, a um estatuto de protecção social inferior aos das pessoas deficientes em geral.
            Regressemos ao bolo, melhor, ao miolo da questão, ao pré-anúncio das medidas 3.1 e 3.2, a implementar. Estranha-se uma atitude tão reticente, sem informação concreta, no fim do decurso de tantos meses. Fica assente que os “Cuidados Continuados em Saúde Mental” são agora uma grande necessidade para criar alternativas, serão as alternativas, a fórmula para o salto em frente, no plano legislativo. Sabe-se que a sua concretização será um processo moroso, gradual, para uma efectiva cobertura de necessidades a nível nacional. Quanto ao resto, a “reestruturação” aparece ainda envolta numa neblina. Na audiência de 15 de Fevereiro às ONG, viu-se um Núcleo Executivo da Comissão Nacional de Reestruturação apagado, a uma só voz, a do Presidente, marcando pela sua ausência a Directora de Serviços de Psiquiatria e Saúde mental, demissionária como é sabido. Por sua vez, o Presidente da Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental já se havia demitido do corpo técnico-científico da Comissão.
            Fosse a expectativa risonha e promissora, fosse a “reestruturação” de bom augúrio, seria outro o ambiente, haveria optimismo e entusiasmo. Há desconfiança e cepticismo, nesta floresta de enganos que é a nossa saúde mental, a dos doentes e seus familiares. As suas associações, algumas dezenas, criadas como Instituições Privadas de Solidariedade Social (IPSS) e ao abrigo do Despacho Conjunto 407/98, são regra geral fruto de um notável esforço, de muito trabalho voluntário e dedicação em prol da causa. Uma boa causa, sem dúvida, humaníssima, mas cujo alcance está a muitas milhas das necessidades reais dos utentes e familiares. Estas associações, albergando alguns doentes em fóruns sócio-ocupacionais e outras iniciativas, estão, no fundo, apensas ao Estado para o seu financiamento, cujo montante seria bom conhecer para um diagnóstico transparente de situação, mas é certamente bastante exíguo. Como excepção a este espírito solidário, parece-nos incongruente que seja cotada como IPSS a associação AEIPS, pois admite apenas um utente carenciado em seis beneficiários; o seu mentor e fundador, o psicólogo comunitário José Ornelas, é igualmente membro do corpo técnico-científico da Comissão de Reestruturação, e reconhecido campeão da luta anti-hospital psiquiátrico (e anti-psiquiatria). Vá-se lá saber para quê…
            A ideia frutuosa de parceria, de partilha e de compromisso dos utentes e familiares com os serviços e os técnicos, num ambiente de diálogo, em projectos de reforço de direitos e melhores práticas, é uma directriz consensual a nível mundial. Mas o Estado não pode eximir-se das suas responsabilidades, endereçando a este movimento tarefas que lhe competem e cuja dimensão está muito acima das posses e meios do associativismo de familiares e de utentes. Por outro lado não podemos esquecer que são diferentes vozes, as dos familiares, as dos utentes e as dos técnicos de saúde mental que exercem funções nas ONGs. Não se devem confundir as identidades próprias de cada um.
            . A tónica tem vindo a ser colocada nas residências, nos alojamentos, tendo em vista a desinstitucionalização. Como se viu, os nossos índices de “institucionalização” em hospital psiquiátrico público são baixos, quase residuais. Quando os responsáveis governamentais falam de “desinstitucionalizar” não nos parece que tenham em vista o sector das instituições sociais das ordens hospitaleiras ou das misericórdias, correspondente a 80% da população “institucionalizada”. Nem parece haver nenhuma disposição para dar “alta” às pessoas que vivem em asilos (UDEPs) dos antigos “centros de saúde mental”. Consoante as opções práticas desenhadas, as políticas podem traduzir-se numa óptica de alcance reduzido, mais virada para a ideia de “alternativa” de empreitada, como “transinstitucionalização”, do que para uma verdadeira integração social. Sejamos realistas, muitos doentes terão de estar “institucionalizados”, de um modo ou de outro. Em instituição privada lucrativa? Em instituição social ou estatal? Em que condições e com que qualidade de vida? As pessoas com família, que vivam com a família, caso exista, tenha recursos e condições psicossociais para a vida em comum. Noutros casos, que seja prestado o apoio domiciliário adequado, caso a caso. Os dispositivos para as pessoas idosas com doença mental serão diferentes dos para jovens, de acordo com as possibilidades e os desejos. Os “sem-abrigo”, esquecidos nessa condição de miséria e desamparo, deveriam ser objecto de medidas concretas para deixarem de o ser, em especial as pessoas que decaíram na escala social até ao vão de escada devido a doenças físicas e mentais.
            O que podem esperar os pais para a vida dos filhos mais ou menos dependentes devido à doença, angustiados perante o futuro, quando já não poderem ajudar ou desaparecerem?
            Como complemento ao que fica dito acima, veja-se este caso banal, que nem dramático é. A Sr.ª Maria Isabel, pessoa portadora de esquizofrenia, com 50 anos de idade, vive num lar feminino, ao Campo Pequeno. Chama-se Casa de Repouso. Vive lá há 8 anos, sem nenhum apoio específico. A magra reforma recolhida dos seus tempos saudáveis é de 300 euros. Vai toda, o restante é pago pelo irmão dedicado, que cobre os 260 euros que faltam. Mesmo assim uma módica quantia, não se pode exigir muito. Está em paz, institucionalizada num lar privado, sem direito a registo na estatística oficial.
            Fala-se muito de inclusão social, de integração social ou de reintegração social, curiosamente numa terminologia homónima à aplicada às populações prisionais. A habilitação ou reabilitação social seriam instrumentos para alcançar justas e necessárias metas, especialmente importantes para jovens com doenças psiquiátricas, que mesmo com o melhor tratamento médico apresentem dificuldades na esfera cognitiva, emocional e pessoal. O modelo não é social, é médico-social!
            No Livro Verde (p. 6) estabelece-se, com base na Directiva 2000/78/CE, que proíbe a discriminação em razão de uma deficiência no domínio do emprego, a necessidade da inclusão social das pessoas com doença psiquiátrica e deficiência mental, no âmbito da Política Social e do Emprego da Comunidade. Num contexto histórico em que a tendência tem vindo a ser a liberalização dos despedimentos, esta directriz teria que ser afinada legislativamente. No nosso país, para além das experiências com “empresas de reinserção social”, de alcance muito reduzido e que conviria avaliar, estamos no grau zero. Para medidas verdadeiramente inovadoras no domínio da integração social, não de fachada, haveria que criar uma legislação para emprego apoiado, subvencionado pelo Estado, de modo a criar a oportunidade à pessoa para se tornar um cidadão de corpo inteiro, segundo as suas capacidades e necessidades. Faz-se muita habilitação e reabilitação com base em fundos europeus, mas depois as saídas são nada esperançosas, num mercado de trabalho que se pauta pela lei infrene da competitividade. Uma grande parte das pessoas fica frustrada, sem emprego que se aviste, ou com ocupações precaríssimas e muito mal remuneradas. A recitação dos direitos, não produz magicamente a modificação da dura realidade. A pessoa que tenha sofrido uma doença psiquiátrica ou sofra de alguns sintomas moderados tem de esconder essa realidade para não ser rejeitada, logo na triagem.   Benedetto Sarraceno, director do departamento de saúde mental e abuso de substâncias da OMS (Genéve), afirma num artigo publicado na revista Information Psychiatrique (Vol. 81, n.º4- Avril 2005) o seguinte sobre este tema da estigmatização e discriminação: (…) “nos países com rendimentos elevados, assim como nos com rendimentos baixos, as pessoas afectadas por perturbações mentais e as suas famílias são vítimas de estigmatização e discriminação, muito especialmente pelos seguros de doença.” Aqui temos um ponto de alta importância, que vale por mil palavras. Se as autoridades de saúde mental governamentais, cujo poder parece tão determinado, mexessem neste ponto tão fulcral, então mereciam um grande prémio por serviços prestados aos doentes psiquiátricos e à saúde mental do país. Como se pode continuar a aceitar a discriminação entre doenças de primeira, de segunda e de terceira? Onde reinam os direitos humanos, quando o que está em causa é o metal sonante, os dolorosos custos?
              A realidade do estigma e da discriminação não se vai abolir através da linguagem gestual ou verbal. É usual apelidar de esquizofrénica, até por figuras destacadas da “classe política”, qualquer atitude ou medida considerada irracional, contraditória ou mesmo puramente mentirosa. A pessoa portadora de esquizofrenia terá de preferir a doença mental anónima, apesar dos esforços da “abertura das portas”(“Opening the doors”) da Associação Mundial de Psiquiatria. O estigma e a discriminação também incidem sobre a própria psiquiatria, os psiquiatras e outros técnicos de saúde mental, a instituição psiquiátrica, hospital ou outra, e os familiares dos doentes. Fingir eliminar o mal pela raiz, encerrando, por exemplo, a instituição psiquiátrica, é pensamento mágico para descartar todas esta problemática complicada que não se compadece com soluções de fachada.
            A palavra “comunidade” é uma das mais perfeitas palavras políticas: pode significar muitas coisas ao mesmo tempo ou não significar nada (Steven Poole, Unspeak, ed. Little, Brown, 2006). Há numerosas dimensões e tipos de agrupamentos de pessoas que se podem designar “comunidade”, tanto num sentido geográfico (lugar, bairro, subúrbio, “aldeia” idealizada), como num sentido de partilha de interesses sociais, económicos e culturais. Na génese dos serviços de “psiquiatria comunitários” houve uma contraposição ao “hospital”, mas ao antagonismo inicial sucedeu uma visão de complementaridade e de interacção. Assim como o hospital, contrariando a sua finalidade, pode ser uma instituição sem saúde mental, a “comunidade” pode ser inabitável, um local de despejo ou um gueto. Com o encurtar de distâncias, no espaço, no tempo e na comunicação, as noções de proximidade e território têm um valor mais relativo. O hospital pode e deve estar inserido na comunidade, e a comunidade verdadeira deverá ser hospitaleira, não inóspita. O pensamento dialéctico não mitifica os termos, baseia-se em conceitos que reflectem a realidade em movimento.
            O paradoxo dos “direitos humanos” na psiquiatria portuguesa tem máxima expressão nos procedimentos judiciais para o internamento compulsivo, com menção na própria Constituição revista, para que o “internando”, detido provisoriamente ao abrigo da Lei de “Saúde Mental” (Lei N.º 36/98), seja conduzido pela PSP ou pela GNR com mandado legal, para ser assistido numa urgência psiquiátrica. Porque é de lei, o procedimento não é considerado repressivo. Nesta trama toda, não há é lugar para os técnicos de saúde mental, numa emergência em que é, quase sempre, a saúde (mental) a questão substantiva. A bem dos direitos humanos e do direito à saúde, haverá ainda espaço para uma boa reforma, quando é o Tribunal Criminal que julga estas causas, sine crimen?
            Por outro lado, volvida quase uma década, continua por regulamentar o artigo 46.º da mesma lei de 27 de Julho de 1998, citada em cima:

                                                          Secção II
                                                     Disposições finais
            Artigo 46.º        
                                       
                                         Gestão do património dos doentes

                A gestão do património dos doentes mentais não declarados incapazes é
                regulada por decreto-lei.

            Os “doentes mentais não declarados incapazes”, está escrito… Incapazes têm sido as autoridades governamentais para legislar a matéria, apesar da sua flagrante necessidade e obrigação legal. Por que obstáculos, porquê? Aliás, não se divisa nenhuma acção ou medida para criar meios jurídicos e de apoio judicial específicos para a protecção da pessoa com doença mental “não declarada incapaz”, excepto os instrumentos limitativos para declaração da sua incapacidade ou interdição!... 
            Muito falta ainda para a saúde mental na comunidade das pessoas, em qualquer lugar, nos meios urbanos e rurais, no mundo da economia, da sociedade e da cultura, sem estigmas e discriminações, para uma cidadania autónoma, de plenos direitos.

            Bibliografia
       
            Livro Verde, um guia abreviado para “Melhorar a saúde mental da população; Rumo a uma estratégia de saúde mental para a União Europeia” (Comissão das Comunidades Europeias, Bruxelas, 14/10/ 2005)                                          
             Relatório da Comissão de Ambiente, Saúde Pública e Segurança Alimentar do Parlamento Europeu, “Melhorar a saúde mental da população” (18/07/06), Documento de Sessão, por John Bowis; PE 371.888v02-00
             Plano Nacional de Saúde (Direcção Geral de Saúde, 2004;vol. 2, pág. 84 a 90)
             Rede de Referenciação de Psiquiatria e Saúde Mental (Direcção Geral de                                     Saúde, 2004)
            Tempo Medicina, 6/03/06, apresentação pelo autor, J.Milheiro, do “Livro de Jonas”
            Apêndice à Declaração de Ética de Madrid da Associação Psiquiátrica Mundial, sobre a protecção dos direitos dos psiquiatras (30.06.05)
            Documento para audiência dos utentes, famílias e ONG (Fev.º2007)
            Kunze H., Becker T., Priebe, S. – Psychiatric Bulletin (2004) 28, 218-221
            Brill, K.E., Psychosoziale Umschau, 4; 2000
            S.R.Hirsch; Psychiatric beds and resources; Gaskel Psychiatry Series, 1988 Royal College of Psychiatry (UK)
            J.J López Ibor, Blanca Reneses; Psychiatry in Spain, International Psychiatry, 9, 2005 –RCP
            J. Beasley, I. Brockington, A. Crisp; “Survey on highly specialized psychiatric services”, Psychiatric Bulletin (1996), 20, 129-30
            Parecer sobre o Livro Verde, pela Presidente do Comité Económico e Social Europeu, Anne-Marie Sigmund, Jornal Oficial da União Europeia, 18/08/06,C 195/42-47
            Suzanne Parizot ; Information psychiatrique (vol. 80, nº. 3, Mars, 2004)
            Benedetto Sarraceno,  Information Psychiatrique ,Vol. 81, n.º4- Avril, 2005
            Steven Poole, Unspeak (15-41), ed. Little, Brown, 2006

 

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