Jornal Mineiro de Psiquiatria

A posição médica na psiquiatria

por Pedro Polônio

 

         A medicina da pessoa está no primeiro plano das preocupações do nosso tempo. Médicos, doentes e a voz pública reclamam-na vigorosamente. Para que todos os médicos a possam aplicar, é necessário que os conhecimentos psiquiátricos e as suas ciências básicas, a psicologia, a sociologia e a antropologia, sejam revistas pelos critérios que orientam o ensino e a prática da medicina.
            A psiquiatria é uma especialidade médica e deixa-se facilmente compreender à luz dos conhecimentos da medicina, completados pela necessária preparação de antropologia, sociologia e psicologia, que todo o médico como bom humanista deve possuir. Vamos procurar examinar, sob o ponto de vista médico, as particularidades que fazem da psiquiatria ao mesmo tempo uma especialidade e uma ciência básica, posição que de futuro deve vir a ocupar no curriculum médico.
            Os sintomas neuróticos, psicosomáticos, psicóticos, vêm de doenças de etiopatogénese definida, ou de quaisquer interferências com uma cadeia de fenómenos psicológicos ou fisiológicos, de via de expressão comum. Alguns sintomas dependem mais do terreno do que das causas, e nestes casos falamos de reacções com significado semelhante ao de «reacções» alérgicas em medicina. Exprimem como os sintomas das doenças físicas, em proporções variadas, disfunções não específicas de órgão e acções específicas de noxas. A mesma noxa pode ser causa de doenças diferentes, uma infecção pneumocócica produz uma pneumonia, uma uretrite uma meningite, etc. Uma predisposição genética à esquizofrenia pode exprimir-se por perversão sexual, neurose ansiosa, depressão, etc.
            O mesmo acontece com todos os  agentes  etiológicos  psiquiátricos – orgânicos, tóxicos, funcionais, psicológicos. Podem ser a causa dos mais variados sindromas e, apesar de haver expressões preferenciais como é o caso das zoopsias no delirium tremens, não existem sintomas psiquiátricos patognomónicos.
            A depressão, como a febre, é a expressão das mais variadas doenças. somáticas e psíquicas. Os psiquiatras têm procurado descriminar tipos de depressão ligados a causas específicas, a depressão reactiva, a depressão neurótica, a depressão endotímica. A boa fenomenologia permite fazer estas distinções, mas em muitos doentes observam-se extensas sobreposições, há sintomas de vários tipos. Falamos de vitalização quando uma depressão reactiva apresenta sintomas de depressão endotímica e de supra-estrutura neurótica ou neurotização quando o inverso se passa, mas todos conhecemos os riscos destes conceitos secundários explicativos, que com tanta facilidade se deixam manejar.
            Não há nexo estreito entre a causa e o sintoma, a análise de cada caso enquadra-o numa constelação em que jogam a constituição e as suas predisposições, a personalidade e a sua história, o ambiente familiar e social. Ao exame clínico a mesma causa produz os diferentes tipos de depressão, produz doenças diferentes e, inversamente, causas diferentes produzem depressões fenomenologicamente iguais, produzem a mesma doença. As diferentes formas de depressão parecem, portanto, ser tipos de reacção do organismo, produzidas na verdade de preferência por certas causas. Na perspectiva da medicina, isto é frequente, uma infecção pneumocócica dá variadíssimas doenças, uma hipertensão arterial terá causas variadas. Os três postulados de Koch, o modelo predilecto da investigação médica etiológica; demonstrar a presença do organismo em todos os casos de doença; isolar esse organismo em cultura pura; inocular a cultura pura reproduz a doença; não tem validade geral nas doenças infecciosas. O pneumococo é a causa de várias doenças, a pneumonia pode ser devida a vários agentes infecciosos. As suas duas premissas básicas, traduzidas em termos gerais: 1) demonstrar a presença de um agente em todos os casos de doença; 2) a existência desse agente no organismo leva ao aparecimento da doença, sofrem inúmeras excepções.
            A nova dimensão do espírito, com a sua possibilidade de funcionamento autónomo, apenas toma a apreciação destes factos básicos mais difícil. O diagnóstico diferencial entre doença, síndrome e reacção é a maior parte das vezes possível em medicina, mas não, assim em psiquiatria. O poder integrativo do sistema nervoso impõe relações recíprocas ao fisiológico e ao psicológico. Sintomas de origem somática persistem por elaboração psicológica e sintomas psicogénicos por fixação neurofisiológica. A causa pode desaparecer, mas a interferência de função induzida perpetuar-se a si própria, por inércia, ciclo vicioso, ou mesmo produzir novos sintomas por reverberação e ressonância, ou reforço espiral (SLATER). Esquizofrenias e depressões de anos de duração desmoronam-se como castelos de cartas. Os doentes explicam que acreditara na experiência inicial, e continuaram a acreditar. Até que os seus olhos se abriram à realidade, viviam num círculo mágico. Muitos tratamentos psiquiátricos parecem ser efectivos apenas quando cessa a actividade da causa da doença, indicando a frequência desta persistência secundária dos sintomas. Para o nosso ponto de vista, é mais importante acentuar que tanto o tratamento somático, como o psicológico, podem levar à cura da mesma doença, independentemente da sua causa somática ou psicológica, demonstrando a íntima relação recíproca do espírito e do corpo.
            A origem psicológica ou somática dos sintomas mentais esconde-se com muita facilidade sob extensas elaborações psicológicas secundárias. Os doentes procuram descobrir o significado dos seus sintomas, tirar-
-lhes o carácter de mensagem críptica que os perturba. O que é psicológico deve ter uma origem psicológica de acordo com a imagem de si próprio e da doença, a não ser que marque o início do não senso, da ameaça interna, da loucura. Nas psicoses sintomáticas agudas os doentes não precisam tanto de conhecer o significado dos seus sintomas, porque os acham extrínsecos à personalidade, feitos da matéria dos sonhos. No entanto, muito depende do doente e do médico. Segundo a experiência de BERINGER (1932) com os alucinogénicos, os doentes não atribuíam significado aos sintomas. LEUNER (1963) achou significado à maioria dos sintomas produzidos por alucinogénicos, o que mostra a plasticidade dos sintomas mentais e como se ajustam em
tão grande escala às mudanças de atitudes nos doentes e nos médicos. Pode acontecer que uma doença ocasional assuma um profundo significado emocional.
            Estar doente é ser culpado, há que expiar, sofrer ainda mais. Na antiguidade clássica o homem fazia-se profetizar a culpa e cumpria a expiação devida. A cura era conseguida por um processo semelhante ao do método psico-analítico, pela revelação de uma ofensa aos Deuses, em geral, com um componente abreactivo de descarga emocional mais intensa e mais curta. Quando o psicanalista leva o doente a convencer-se que o sofrimento actual é a expressão do ódio infantil ao pai, o sofrimento é aceite como expiação necessária, volta a paz e a serenidade do ânimo, pois nada há mais intolerável ao espírito humano do que o carácter incompreensível do sofrimento, e as religiões nascem de lhe atribuir um significado positivo e redentor.
            FREUD, no início, com absoluta confiança no determinismo psicológico rigoroso da vida psíquica, procurou suprimir o sofrimento neurótico pela descoberta do seu sentido, da sua causa esquecida. Muitos doentes, porém, interrompiam o tratamento, depois de serem prematuramente informados das fantasias eróticas traumatizantes,  outros continuaram a sofrer, apesar do conhecimento adquirido. FREUD concluiu que interpretações só podiam ser dadas a conhecer depois da preparação adequada do indivíduo, de obtida uma transferência, ligação afectiva ao médico que lhe permite tolerar o conhecimento da realidade, da qual o sintoma é a máscara.
            O tratamento deslocou-se do plano intelectual do conhecimento, para estabelecer, em primeiro lugar, uma transferência sólida, e basta, segundo FREUD, mostrar interesse sério pelo doente, dar-lhe um apoio que permita reviver o passado, sem sofrimento intolerável e o liberte da subjugação irracional às experiências emocionais traumatizantes. Na segunda parte complementar, a mais importante e que maiores alterações produz, segundo FREUD, procede-se à análise da resistência em recordar o reprimido, a resistência à cura.
            A análise da resistência consiste, em muitos doentes, no convertê-los ao credo psicanalítico, e noutros num condicionamento pavloviano inibitório, em que se associam interpretações de intenso e desagradável componente emocional aos sintomas neuróticos, levando à sua repressão. O sentido do sintoma, tal como na profetização antiga, depende mais da religião ou da escola analítica do que do doente, com a reserva de se lhe ter construído um intenso significado emocionai, e de o doente estar adequadamente preparado para receber a revelação.          
            A análise da resistência é a preparação da conversão às interpretações psicanalíticas. Em regra, diz FREUD, as interpretações só devem ser dadas quando o doente já está preparado, quando falta quase só um passo para lá chegar e, contudo, esse passo é a síntese definitiva. A força motivante é, ao lado do sofrimento actual, o interesse de agradar ao analista, de ganhar o seu aplauso e amor.
            FREUD, como muitos outros grandes descobridores, tinha nítida consciência do carácter unilateral do seu estudo. O encanto narcisista de reviver o perdido paraíso infantil, e as suas ambíguas fantasias, pode ajudar a esquecer e curar o sofrimento actual - mas pode entregar todo o passado a transvaluações neuróticas e transformá-lo numa fonte de inadaptação permanente.
            A psicanálise sofre de reverência indevida pelo passado e o estudo das fontes, que domina tão vigorosamente a psicologia e a literatura do século XIX. O homem e os seus trabalhos não podem ser explicados pelo estudo das origens, que habitualmente leva a minorar a sua grandeza e a originalidade da sua vida criadora. O passado, o presente e o futuro antecipado, em inter-relação com a sua posição cultural e social, todos podem servir de caminho à sua recuperação em conjunção com o tratamento da base somática da sua doença.

            A SINTOMATOLOGIA

            O sintoma mental é ambíguo. Por igual somático e psicológico é expressão de um processo e início de uma evolução. Subjuga o passado e o futuro ao seu serviço, dissolve a realidade em aparência, para revelar a nova verdade aureolada do nimbo brilhante da certeza. Sem sentido tem a força da revelação e da metamorfose, é como um texto que tolera exegeses inumeráveis em que projecta a mesma evidência, máscara que esconde e testemunha da verdade.
            Há uma ambiguidade intrínseca em que culmina ora o psicológico ora o somático, em que domina ora o processo que determinou a sua existência, ora as consequências do seu dinamismo próprio. A sua influência exerce-se em todas as direcções possíveis do humano, o que se presta a múltiplas vias de abordagem terapêutica, somáticas ou psicológicas, e todas podem e devem ser usadas desde que a prática tenha sancionado a sua eficácia. A indicação terapêutica deve ser sempre de orientação pragmática e não de orientação especulativa, não esquecendo que ainda sabemos tão pouco da etiologia. A psiquiatria é dos ramos mais atrasados da medicina e na falta de conhecimentos positivos, tolera ainda interpretações especulativas, das que se usaram durante séculos, antes da medicina científica, semelhantes às doutrinas dos humores e dos miasmas. Aceite a premissa que as anomalias da vida sexual infantil são as causas de todas as doenças do espírito e particularidades da pessoa, é fácil explicar tudo muito bem, para o que contribui a natureza ambígua de sintoma mental.
           Há uma intensa ambiguidade no sentido de sintoma mental para o indivíduo. É a expressão, a consequência de uma evolução, é a causa e início de nova existência, com dinamismo próprio autónomo. Projecta-se sobre o passado e o futuro e pelo seu poder de identificação ao indivíduo transforma em mentira o mundo em que ele antes vivia. A verdade da sua existência deixou de ser o que toda a vida pensou, para dominar a da conversão, à óptica da doença. Os chamados ganhos neuróticos secundários vêm desta identificação do indivíduo com a neurose da qual vive. Curada a neurose, os ganhos neuróticos perdem todo o valor e há um prazer real em estar curado.
            Da origem «endotímica» podem os sintomas mentais parecer existir, apenas no plano do défice orgânico, simularem a demência, ou parecer existir apenas no pano psicológico. A depressão é uma lente de ampliação que avoluma todas as insuficiências. Em reverberações cada vez mais intensas e mais vastas, todo o passado vem a cristalizar em complexos e traumas, fonte de tortura permanente. Não é necessário que tenha havido desadaptação ou traumas psicológicos prévios. Acontecimentos banais em qualquer vida transmutam-se pela conversão patológica, adquirem um valor e um sentido que não tinham. Quando os doentes curam e afirmam que a óptica especial da doença Os levou à sobrevalorização de tais acontecimentos, estão mais na realidade que os psicanalistas ao procurar obrigar o indivíduo a percorrer o caminho inverso e a descobrir traumas inexistentes no passado infantil.
            Depressões endotímicas estão na base de muitas aparentes descompensações neuróticas, e uma vez tratadas, o mundo neurótico desmorona-se e desaparece como por magia. Esta possibilidade escapa, em particular, nas depressões endotímicas de duração superior a 3 ou 6 meses, compatíveis com a vida social. Há uma tendência para lhes aceitar prima facie o carácter neurótico que ostentam, confirmado pela história anterior contada à perspectiva pessimista do estado depressivo, que se estende a todo o passado. O carácter neurótico, a supra-estrutura neurótica adquirida pode, uma vez instalada, manter-se pelo seu dinamismo próprio, a igual da que sucede nas neuroses traumáticas. Nas depressões periódicas de acessos frequentes, subsiste em alguns doentes uma reagibilidade depressiva que reproduz os sintomas de depressão endógena por pequenos traumas psicológicos, ou desenvolve-se também uma supra-estrutura neurótica da existência, consequência da instabilidade emocional, insegurança da vida e persistência do fundo depressivo.
            O sintoma mental não é um sinal objectivo, susceptível de verificação concreta repetida, mas outra das suas ambiguidades é uma comunicação. O doente, no desejo de descrever o seu sofrimento e de o conhecer, entrega-se a sucessivas interpretações em que participam o médico e o ambiente, que se introduzem na expressão da doença e acabam por a vestir ao gosto do dia. Quando estive na Inglaterra, em 1945, o interesse psiquiátrico concentrava-se activamente nos estados ansiosos, e os sintomas neuróticos mais variados passaram a ser neurose ansiosa, sob a pressão da interpretação médica. Todos os doentes se queixavam de angústia, como os médicos lhes explicavam que era o caso. Esta angústia neurótica passou por uma breve fase existencial, mas agora creio que, pela evolução da terapêutica, as atenções concentram-se mais no diagnóstico das depressões, e é este o aspecto que estão a assumir as queixas dos doentes. Desde sempre, e com muito boa razão, os médicos interessaram-se no quadro clínico da doença em particular pelos elementos que lhes permitem aplicar as terapêuticas mais eficazes de quê dispõem. Possuímos hoje uma larga gama de tratamentos das depressões e se tiverem indicações correctas, podemos esperar bons efeitos clínicos. O tratamento antidepressivo é eficaz na psicopatia, na oligofrenia, nas psicoses endógenas e orgânicas, nas demências e nas neuroses e não há dúvida que a melhoria do componente depressivo, essa lente de ampliação dos sintomas, é de efeitos espectaculares. Isso não impede que a sobrevalorização deste aspecto utilitário do diagnóstico está a causar fadiga pela monotonia que produz e pela escotomização da realidade clínica, que subentende.
            A revelação do sentido, na experiência depressiva, na conversão religiosa, no tratamento psicanalítico, consiste em geral no revestir acontecimentos passados, ou fantasias dum significado que muitas vezes não tinham.
            Pode haver curas sem este particular acontecer psicológico. Já descrevemos os condicionamentos inibitórios como modo de acção da terapêutica psico-analítica e há ainda as técnicas de aversão condicionada, hoje tanto em voga. A afirmação de FREUD do sofrimento ser uma premissa necessária da cura só pode estender-se aos casos em que a energia do sofrimento é o elemento de partida da conversão. Nas técnicas de condicionamento ainda há manipulação de sofrimento, mas o mais célebre princípio da medicina é o primum non nocere, e hoje temos pela psicofarmacologia a possibilidade de tratar sem dor. Os psicofarmácos suprimem a reverberação e a ressonância do sintoma que deixa de ser o ponto de partida de urna alteração existencial do individuo e o doente curado volta a ser o que era.
            Nas situações descritas o sentido do sintoma é posterior ao sintoma, o produto de uma racionalização do doente para explicar o seu sofrimento, artefacto terapêutico para o exorcizar ou consequência do dinamismo próprio do sintoma. Muito da expressão do sintoma mental tem o carácter do epifenómeno sobrecompensador, da transfiguração do passado à perspectiva do sofrimento. Esta transfiguração pode reactivar acontecimentos ou fantasias do passado, de modo a carregá-las de intenso significado emocional, e condicionar uma transmutação neurótica que adquire existência
autónoma, e domina a vida psíquica pelo seu dinamismo próprio. Uma regressão neurótica ou psicótica, ao domínio avassalador, de uma experiência traumática antiga que poderá ter minado subconscientemente a personalidade, fácil de compreender e tratar psicodinâmicamente, pode ser apenas um destes epifenómenos e ainda mais fácil de tratar com psicofármacos. Eles fazem cessar a ressonância e a reverbação dos sintomas que deixam de ser ponto de partida de uma alteração existencial do indivíduo e permitem a cura do doente, sem lhe mudar a personalidade.

 

AS DOENÇAS E SINDROMAS
 
            As doenças da personalidade exprimem-se em quadros clínicos neuróticos, psicossomáticos, psicóticos, com muito francas sobreposições. Muitos dos princípios usados para distinguir estes diferentes tipos de quadros estão baseados em vias sociais e médicos, ou têm uma conotação quantitativa de carácter subjectivo.
            As tentativas de definir o «Típicos» levaram a uma precisão enganadora, sem realidade clínica. Os sintomas típicos da esquizofrenia e da depressão endógena, não existem em muitos doentes com esses diagnósticos, e por outro lado sindromas muito característicos de depressão ou esquizofrenia, muito mais «típicos» que os casos referidos acima, são considerados não ter semelhança real à esquizofrenia ou depressão porque falta um sintoma especial.
            As psícoses anfetamínicas, são mais esquizofrénicas de aparência do que muitas esquizofrenias. As diferenças de princípio, conservam-se pelo método do Binóculo invertido, ampliando ou reduzindo diferenças conceptuais nos sintomas. As psicoses paranóides psicogénicas, são de aceitação geral, e muitos investigadores têm descrito caracteres psicóticos e génese somática em grande número de neuroses ansiosas e obcessivas. Mesmo quando conseguirmos critérios mais definidos de diagnóstico como seja o diagnóstico bioquímico da esquizofrenia, muitos casos marginais ficarão mal definidos e tudo o que sabemos actualmente indica que não há nexo directo entre defeito bioquímico e sintoma psicopatológico, se bem que em certos casos cada novo acesso pareça um disco que repete.
            Há, certamente, entidades nosológicas psiquiátricas com uma mesma etiopatogénese. A paralisia geral, a esquizofrenia genética, têm a mesma existência que a febre tifóide e a mão em garra. A depressão como a febre é um sintoma com várias etiologias. Os psiquiatras procuram como já dissemos descrever tipos de depressão ligados a causas específicas, do mesmo modo que foi feito com as descrições clínicas da febre. De modo semelhante é possível em muitos casos a classificação, mas em muitos outros há francas sobreposições, e não há, clinicamente, modo seguro de fazer o diagnóstico quer etiológico, quer sintomático.
            A análise estrutural ou a posição multidimensional pode demonstrar em cada caso uma complexa interacção de factores constitucionais, pessoais e sociais, facilmente enganosa. Fizemos a análise estrutural em colaboração com P0MPEU SILVA, FRAGOSO MENDES e MILLER GUERRA, de 215 casos de paralísia geral. Os sintomas assim como o efeito do tratamento não tinham relação directa com a duração e intensidade do processo meningo-encefalítico. Existe, certamente, a possibilidade de coexistência da inflamação e necrose, e ainda a sua localização, mas o quadro geral explica-se melhor se considerarmos certos sintomas a expressão de reacções autoperpetuantes que recuperam com tratamento psiquiátrico específico. As predisposições heterólogas a doenças mentais, factores desencadeantes, como o alcoolismo e a psicogenese têm efeito significativo no prognóstico. Se não fosse conhecida a etiologia da paralisia geral e a natureza etiológica do tratamento, pareceria que a paralisia geral se comporta como uma doença constitucional e o seu prognóstico depende dos factores constitucionais habituais. No entanto com a aplicação adequada do tratamento etiológico, a paralisia geral é uma doença em extinção, e se o tratamento etiológico for aplicado muito tarde não terá efeito. A conclusão a tirar é nítida. Não podemos apoiar-nos demasiado na análise de factos significativos para estabelecer uma hipótese etiológica. Podemos produzir uma ciência bem fundamentada, em observação e experiência, mas que não é toda a realidade, e o factor mais importante pode faltar, como ainda recentemente se demonstrou, pela existência de anomalias cromossómicas no mongolismo. O poder explicativo geral da posição multidimensional é muito suspeito à ciência, mesmo quando objectivado em medição quantitativa das dimensões usadas.
            Os estudos constitucionais estão em regressão franca na medicina. A vis medicatrix natura, já não tem quase importância em face do progresso dos tratamentos etiológicos. O mesmo acontece em menor escala na psiquiatria, dado os psicofármacos e a psicoterapia já se aproximarem do tratamento etiológico. O postulado de KRETSCHMER das doenças mentais serem doenças constitucionais não é geralmente válido. A constituição é o terreno favorável ou desfavorável em que se manifesta a doença, e só em certos casos podemos considerar a doença mental com uma variante constitucional extrema de carácter poligénico, como acontece em algumas oligofrenias. Considerando os 60 000 doentes, incluíndo 2 000 doentes mentais criminosos, que passaram pelas nossas enfermarias e consultas, nos últimos 25 anos, aceitamos o sistema de KRAEPELIN, como a melhor classificação das doenças psiquiátricas, mas ainda com carácter provisório. A esquizofrenia, a ciclotimia, a neurose, compreendem entidades clínicas de etiologia específica bem como sindromas e reacções de etiologias diversas.  Por exemplo, o nosso estudo de 1 000  casos  de  psicoses  afectivas  sugere  que  apenas 50 %  são  verdadei-
ramente genéticas, o resto tendo diversas etiologias. A situação é semelhante nas neuroses ansiosas agudas, apesar de mais difícil de provar. Aceitamos com IBOR que muitas neuroses ansiosas não são de origem psicogénica, mas timopatias, doenças de base somática cerebral.
            Os síndromas afectivos, esquizofrénicos, psíco-orgânicos neuróticos e psicosomáticos podem ter etiopatogéneses específicas, ou ser sintomáticos de várias doenças. A paralisia geral apresenta todos estes síndromas e o mesmo se pode dizer da epilepsia. SLATER et al (1963) descreveram síndromas esquizofrénicos típicos na epilepsia, o que BORSTROEM (1920) chamou as esquizofrenias  sintomáticas.  Na esquizofrenia  e  na  psicose maníaco-depres-
-siva, são muito frequentes quadros neuróticos nos casos leves e quadros psicoorgânicos nos inícios mais agudos. Em cerca de 10 % das psicoses endógenas o diagnóstico de esquizofrenia ou de psicose maníaco-depressiva é aleatório.
            Interessaram-nos em especial as chamadas psicoses ciclóides de Kleist e Leonhard, também conhecidas por psicoses esquizo-afectivas ou esquizofreniformes. A maioria dos nossos casos teve evolução esquizofrénica e cerca de um terço tinha disritmia epileptiforme, embora nunca tivesse sofrido de ataques epilépticos, POLÓNIO e SILVA (1961). Um pequeno número teve uma evolução maníaco-depressiva e um número ainda mais pequeno manteve o tipo ciclóide. Os quadros clínicos das psicoses ciclóides têm maior existência como síndromas do que como entidades clínicas, mas conservam, apesar de etiologias variadas, características comuns úteis ao prognóstico e tratamento.
            O estudo de síndromas característicos, do mesmo modo que o estudo das manifestações clínicas de agentes etiológicos bem conhecidos, demonstra o carácter não específico dos sintomas mentais. Para a medicina, a semelhança entre um sindroma e o quadro clínico de uma doença é acontecimento frequente, que não merece comentário, e assim também deve ser em psiquiatria.

O TRATAMENTO

            A medicina é uma ciência empírica, guiada pelos resultados, rapidez e economia de meios. Vemos em psiquiatria, como muitas vezes em medicina, por exemplo na asma, ser o tratamento sintomático superior ao etiológico. A indicação de um tratamento deve respeitar todos os factos conhecidos, nunca esquecendo que sabemos tão pouco ainda sobre a etiologia das doenças da personalidade.
            O doente e a sua doença devem ser estudados à luz do tempo e custo do tratamento. Em muitos casos é suficiente tratar a doença, e o doente até agradece que a sua vida íntima não seja tocada, apesar de estar tão em moda o contar tudo.
            Em boas personalidades, com história anterior de boa adaptação e estabilidade, o tratamento dos sintomas actuais é geralmente suficiente, qualquer que seja a profundidade a que parecem mergulhar na infância longínqua. Desde que se libertam da projecção emocional é deformação do passado, produzida pelos sintomas actuais, ficam capazes de suportar os seus
traumas como dantes, e ajustar-se a novas realidades.
            Em muitos doentes a cura aparente é frequente, assim como retrocessos ocasionais e justifica tratamentos pós-cura prolongados com os psicofármacos. Em princípio, devem ser aplicados, durante um período equivalente ao da duração possível do acesso. Sob a acção dos psicofármacos há um desnudamento da psicose que revela um défice somático funcional, aberto a ajustamento passivo, que se prestará a qualquer interpretação dada, e à ajuda positiva. Os doentes ganham rápida crítica para os sintomas, perdem a identificação com a doença, aceitam bem os conselhos, e assemelham-se a qualquer outro doente que pede ajuda ao seu médico, e discute os sintomas objectivamente. Uma catamnese apropriada revela o desaparecimento deste défice somático na psicose maníaco-depressiva e também em muitas esquizofrenias, embora possa persistir como único resíduo de um surto psicótico esquizofrénico e em menor grau de psicose maníaco-depressiva. Em 1957 estudámos o défice orgânico como alteração básica da personalidade dos esquizofrénicos e HUBER (1966) fez uma revisão da literatura existente.
            A mudança de personalidade e atitude, devida à doença mental, pode tomar necessária uma psicoterapia. A alteração dos complexos e pulsões é susceptível de interpretação psicodinâmica e a psicoterapia será muito útil para mobilizar o bloqueio emocional e aumentar a capacidade de adaptação do doente, à sua nova personalidade e ao meio, ou à capacidade de tolerância da família. Este efeito pode ser muito benéfico, apesar de ao exame objectivo, o défice orgânico ou esquizofrénico não estar alterado. As doenças somáticas básicas, das quais as doenças da personalidade são epifenómenos episódicos, podem durar na nossa experiência de seis meses a três anos, depois de uma cura aparente. Muitos doentes não estão realmente bem durante este período, e qualquer abalo pode desencadear um novo acesso, ou o reformar dos sintomas, hábitos e atitudes da doença. No nosso estudo das psicoses afectivas, descrevemos em especial uma fragmentação da doença sob a acção do tratamento. Uma crise de 2 a 3 anos de duração em acessos prévios é transformada em salvas de acessos sucessivos de curta duração cada, com mais ou menos longos intervalos livres. Também acontece que o comportamento patológico aprendido passa a ser uma forma de reacção do organismo, e os doentes sentem-se incapazes de o suprimir sem apoio adequado. Uma  boa transferência é ajuda positiva para estes doentes. Devem--se evitar atitudes autoritárias ou permissivas e ajudar humanamente os doentes.
            As recaídas frequentes da neurose sugerem que mudanças do comportamento dos doentes podem deixar as suas dificuldades subjacentes inalteradas. Os psicanalistas vieram a não acreditar na cura dos sintomas, a não ser acompanhada da cura da alma pela conversão ao credo psicanalítico. A via indirecta por que esta conversão é obtida, os muitas vezes infundados sentimentos de culpa e angústia, acordados e ainda incentivados para obter o clima psicológico da conversão, podem levar, sem justificação clínica suficiente, a um prolongamento indevido do tratamento e a uma pressão sobre a personalidade que ultrapassa os limites da ética médica e do respeito devido ao doente.
            O exame crítico de um doente, em comparação a um modelo psicanalítico ou social, revela necessariamente imperfeições que indicam a necessidade de tratar a pessoa e o seu meio, mas é inaceitável procurar corrigir tais imperfeições por princípio,  é um desperdício de recursos médicos e
sociais, potencialmente agressivo para o doente.

SUMÁRIO

            A posição médica em psiquiatria leva-nos a aceitar que os síndromas afectivos, esquizofrénicos, psicoorgânicos, neuróticos e psicossomáticos são uma expressão de doenças de etiopatogénese específica, ou têm apenas carácter sintomático.
            Uma doença somática, por exemplo, a paralisia geral, pode apresentar todos os síndromas psiquiátricos conhecidos, com o franco carácter de epifenómeno episódico.

SUMMARY

            The medical approach to psychiatry shows that affective, schizophrenic psychoorganic, neurotic and psychosomatic syndromes may express diseases with specific aethiopatogenesis, but may also be only symptomatic.
            A somatic illness e. g. general paresis may present all the clinical pictures of personality illness as episodic epiphenomena

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Texto editado em   ….. e no  British Journal of Psychiatry, Vol. 118, No. 542, January 1971
Pedro Polónio foi director do Hospital Júlio de Matos e Professor Catedrático de Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Lisboa. Publicou vários livros e foi editor dos Anais Portugueses de Psiquiatria ( data de Nascº e Morte)

 

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