Jornal Mineiro de Psiquiatria

PRiSM Psychosis Study
Limitações do design, conclusões questionáveis

 

autores:

MAX MARSHALL, GARY BOND, LEONARD i. STEiN, GEOFF SHEPHERD, JOHN McGREW, JOHN HOULT, ALAN ROSEN, PETER HUXLEY, RONALDJ. DIAMOND, RiCHARD WARNER, MELODYOLSEN, ERIC LATIMER, PAULA GOERING, TOM K. j. CRAIG, NEIL MEISLER and MARY ANN TEST

A proposta deste trabalho é comentar a pesquisa do PRiSM Psichosis Study (BJP, 173, 363-427; novembro 1998). Em particular, nos concentramos na racionalidade da pesquisa, métodos e conclusões.
Em essência, o trabalho do PRiSM tem três pontos fulcrais. 1) sugere que o PRiSM é o primeiro a examinar como uma específica assistência comunitária dada como "eficaz" em estudo experimental é "efetiva" em "circunstâncias de uma clínica normal" (Thornicroft et al, 1998a, p. 363). 2) Defende que a força do estudo do PRiSM fez dele um trabalho único e de particular relevância (idem, p.423). 3) Trata da afirmativa que o estudo do PRiSM prova que as interversões comunitarias são efetivas, mas que essa efetividade são "diluídas nas práticas clínicas normais" (ibiden, p. 425). Como vamos mostrar a seguir, acreditamos que o PRiSM Study esteja errado nos três pontos.

 

É O PRiSM STUDY O PRIMEIRO ESTUDO DE “EFETIVIDADE” A RESPEITO DAS ESPECÍFICAS INTERVENÇÕES ASSISTENCIAIS COMUNITÁRIAS?

Vamos partir da afirmação dos autores de que faltam estudos sobre efetividade nos serviços de assistência comunitária. Os autores asseguram que “Eficácia significa como e quando uma internação alcança êxito em suas intenções sob as condições ideais de experimentação cientificamente controladas…”, enquando “efetividade… tem sido definido como… ‘a extensão que uma determinada intervenção específica, em condições clínicas normais, consegue seus objetivos’” (op. cit., p. 363). Começar pelo acompanhamento editorial (Tyrer, 1998), permeado pelos dez trabalhos, é recorrer à redundante afirmativa de que a pesquisa sobre serviço existente de assistência comunitária (AC) consiste em pesquisa de eficácia. Se os autores querem dizer que existem vários bons estudos experimentais a respeito dos atendimentos comunitários, então, sim, seria verdade existirem ao lado desses bons estudos não-experimentais (Mueser et al, 1998; Marshal & Lockwood, 1998). Todavia, a pretensão de que a literatura existente sobre AC reporta trabalhos feitos “sob condições abaixo do ideal”, enquanto o estudo do PRiSM foi feito “sob condições clínicas normais”, é injustificado, como uma vasta literatura a respeito de AC pode facilmente mostrar. Por alguma razão, programas de AC se disseminaram nos EUA, Austrália e por toda parte (Teesson & Hambridge, 1992; Hambridge & Rosen, 1994; Deci et al, 1995; Meisler, 1997) e vários desses programas foram avaliados (Bond et al, 1995; Mowbray et al, 1998). É também incorreto dizer que os estudos experimentais de AC se “deram abaixo das condições ideais” e não “sob circunstâncias do atendimento clínico normal”. Uma cuidadosa leitura das duas dúzias de ensaios experimentais randomizados (EER) sobre AC, começando com o trabalho original de Stein & Test’s (1980), mostra isso sem dúvida; esses trabalhos foram conduzidos de forma inequívoca dentro do mundo real. Estudos de AC existentes foram chamados de primeiros exemplos de “pesquisas de efetividade” em uma recente revisão bibliográfica a respeito do assunto (Wells, 1999). Assim, ao contrário do que disseram os autores, o estudo do PRiSM não foi o “foi o primeiro a mirar… a efetividade mais do que a eficácia dos serviços de assistência comunitária” (Thornicroft et al, op. cit, p. 363).

Não é o único, não é o primeiro estudo de efetividade, e é duvidoso que o PRiSM seja um estudo de efetividade inteiramente. Na introdução do trabalho (op. cit., p 363, acima referido) os autores do PRiSM Study definem um estudo de efetividade como um trabalho de implementaçào de “uma específica intervenção… em circunstâncias de uma clínica normal” (itálico nosso). O termo “específico” é vital aqui porque ele se refere ao fato de que a intervenção em estudo de “efetividade” é a mesma intervenção dos estudos de “eficácia”. Segue-se desta definição que o estudo de efetividade deve aderir a um determinado modelo de atendimento que já foi avaliado em um estudo de eficácia e pode ser em seguida comparado a uma clínica comum. Existem três razões para se cocluir que o PriSM Study não seguiu esses critérios.

Razão 1: A intervenção do PriSM Study não é de um modelo simples de assistência, mas um mix de dois modelos. No PriSM Study a assistência é feita por uma equipe psiquiátrica de emergência (EPE), descrita como tendo uma carga horária de 56 horas por semana (diariamente das 9 às 17h) e por uma equipe psiquiátrica de manutenção (EPM) que assistiam os pacientes crônicos (Becker et al, 1998). Os resultados do setor Nunhead (um dos dois setores geográficos estudados) não esclarecem quantos pacientes foram assistidos pela EPE e quantos o foram pela EPM, ou quantos não receberam nenhuma assistência ou receberam ambas. Os casos intermediários aos dois modelos fizeram a avaliação de cada um deles impossível.

Razão 2: Nenhum dos dois modelos é claramente relacionado ao modelo de assistência relatado no estudo de eficácia. As descrições dos modelos estão incompletas, então fica difícil fazer um jugamento definitivo. Todavia, mais do que um modelo particular, EPE parece ser um serviço inovador, parece ser uma assistência de crises. A EPE não aparenta ter muita ligação com o restante da AC, tendo uma responsabilidade apenas pontual em relação à assistência como um todo (Test, 1992). A denominação da EPM leva a crer que esse serviço faz parte do Programa de Tratamento Comunitário (Stein & Test, 1980) - o que fica explícito no editorial (Tyrer, 1998), -- mas as descrições dos procedimento faz pensar em outra direção. Por exemplo, enquanto os autores nos provêem de algumas informações a respeito do setor intensivo, eles não dão informações básicas sobre o tamanho do EPM nem de sua carga de trabalho. Até os autores devem estar a par que a proporção cliente/pessoal na razão de 10/1 é considerada ótima para um AC segundo experts (McGrew & Bond, 1995) e universalmente aceito na prática (Teague et al,1998). A maioria das pesquisas nessa área têm ensinado lições de estudos psicoterápicos e atualmente usam escalas etabelecidas de fidelidade para assegurar que seja verdade o que a sigla EPM designa (McGrew et all, 1994). Os pesquisadores do PriSM não fizeram isso, mas nada parece inferir (Thornicroft et al, 1998b) – como faz o editorial Tyrer, 1998) – que a AC oferece algumas vantagens na prática. Não é possível concluir que a AC não funciona, ou que seus efeitos são diluídos, sem primeiro demonstrar que ele foi implementado corretamente em primeiro lugar.

Razão 3: o tratamento intensivo não é muito diferente do atendimento clínico comum. Mesmo que aceitemos as avaliações do PriSM em seus próprios termos, é correto dizer que os autores um estudo claro de efetividade em suas intervenções? Um princípio científico fundamental em programas de avaliação é ter certeza de que as condições experimentais e de controle são, de fato, diferentes. Em um programa modelo de avaliação, a qualidade e intensidade dos serviços proporcionados ao grupo experimental deveria exceder à qualidade e intensidade de serviços proporcionados ao grupo controle. De acordo com os próprios índices colhidos, os autores encontraram que os serviços do setor intensivista começaram pior do que os serviços do setor de manutenção em 1991, um ano antes da coleta de dados começar. Em 1996, o escore somado foi 30 (abaixo dos 40 considerados índice de qualidade) para o setor intensivista, apenas acima dos 26 pontos dados ao setor de manutenção (Becker et al, 1998). Portanto, não está de todo claro que o setor intensivista recebeu serviços mais intensivos ou mais adequados do que o setor manutenção. A falta de informações sobre dados psicométricas proibe-nos de tirar conclusões mais específicas, com exceção da conclusão, admitida pelos próprios autores, de que a "implementação dos serviços comunitários, no setor intensivista, foi incompleta" (Becker et al, 1998, p. 374).

 

É O ESTUDO DO PRiSM ORIGINAL?

Os autores asseveram que o PRiSM possuis seis pontos (Thornicroft et al, 1998b, p.364) e isso faz dele um estudo único. Entretanto, cinco desses pontos são amplamente encontrados em outros trabalhos. Por exemplo, os autores afirmam que é raro que os programas de AC atenderem a pacientes com problemas de uso de drogas. Pelo contrário, esses pacientes tendem a se alojar nos serviços de AC (Drake et al, 1998). Igualmente, o estudo do PRiSM não é o único a examinar "um serviço clínico de rotina, e também não foi criado especialmente para o período de pesquisa" (Thornicroft et al, 1998b, p.364). Há 20 anos têm sido produzidos trabalhos em serviços comunitários de rotina nos EUA e na Austrália. Observando as outras "originalidades" do estudo, vemos que ele não é o primeiro a avaliar um programa em um ambiente metropolitano (Witheridge et al, 1982; Morse et al, 1992), nem é o primeiro a usar uma extensa variedade de mensuração de resultados (Mueser et al, 1998) e não é raro que haja um período de dois anos de segmento - existem dez pesquisas randomizadas de AC que tiveram períodos de seguimento de dois anos ou mais (Marshal et al, 1998; Marshall & Lockwood, 1998). Tomados individualmente, portanto, cada um desses atributos é encontrado em vários outros estudos de AC, embora também seja verdade, em apoio ao ponto de vista dos autores, muitos poucos estudos anteriores satisfaçam todos esses critérios.
De fato, somente um das seis "originalidades" reivindicados pelo estudo - ie, que ele teria "bases epidemiológicas" - é relativamente uma novidade e poderia diferenciar dos trabalhos anteriores a respeito de AC (Thornicroft et al, 1998b, p. 423). Infelizmente essa "originalidade" atualmente pode refletir uma fragilidade de amostragem. O que essas "bases epidemiológicas" parecem indicar é uma redefinição do público-alvo do setor intensivista em relação aos estudos anteriores. Assim, 1/3 das amostras não tinham transtornos de conduta, 1/4 tinham um ou poucos sintomas (Wykes et al, 1998, p. 385), e alguns nunca foram admitidos em hospitais. Conseqüentemente é questionável se uma substancial proporção da amostra do estudo jamais foi admitida em outros projetos de AC. Stein & Test (1980) propuseram duas décadas atrás que o AC deveria ser reservado aos pacientes mais necessitados, e a vasta maioria dos programas de AC seguem esse critério. Prover assistência intensiva para paciente sem transtorno de conduta ou com ausência de internação hospitalar não faz sentido. Ademais, o projeto do setor intensivista, como está descrito, parece representar uma má aplicação de um conhecimento básico adquirido há mais de 20 anos.

O estudo do PRiSM provou que essa específica intervenção é efetiva, mas esta efetividade fica “diluída na prática ordinária”?

Os pesquisadores do PRIsM afirmam que o estudo que fizeram mostrou que “os benefícios comprovados em estudos experimentais podem ser replicados em serviços de rotina”, mas também afirmam que “podem ocorrer diluições” (Thornicroft et al, 1998b, p. 426). Ambas as afirmações são incorretas. A primeira afirmação é incorreta porque o que atualmente as pesquisas têm mostrado é que não existem diferenças significativas a favor do setor intensivista em relação a nenhuma das variáveis. A segunda afirmativa é falsa porque um efeito não-existente não pode ser “diluído”.
Desafortunadamente, se positivo ou negativo, os achados do estudo PRiSM são sobejamente irrelevantes porque houve falhas críticas nas salvaguardas internas de validade. Em essência, o estudo é de coorte médio, não randomizado e de baixa taxa de seguimento (às vezes menos de 40%). Ademais, devido ao fato que os dados não terem sido coletados no mesmo período nos dois setores (“período 1” em 1992-1993 no setor intensivista e 1993-1994 no setor de manutenção), o estudo é vulnerável pela confusão histórica (Cook & Campbell, 1979). Ainda mais criticável, as amostras nos dois setores não foram bem escolhidas antes do tratamento; ao contrário, os paciente do setor intensivista são mais incapacitados do que os pacientes do setor de manutenção (Wykes ET AL, 1998). Esta é a falha maior em qualquer desenho semi-experimental. Podemos resumir o trabalho inteiro nas palavras que os autores usaram para descrever seus achados em relação à qualidade de vida: “Grandes e essenciais diferença entre os setores fizeram a interpretação dos resultados muito difícil” (Taylor ET AL, 1998, p. 62).

Em suma, nosso ponto de vista é que o estudo do PRiSM não é o único trabalho sobre efetividade; na verdade ele parece ser uma inconsistente avaliação de serviço. Discordamos fortemente da conclusão dos autores de que o PRiSM nos diz mais do que os achados que os 30 ou mais estudos na área (Mueser et al, 1998). Para nós, essa afirmação nos parece uma inversão dos princípios da medicina baseada em evidência. Mesmo que os autores possam ter demonstrado que suas aplicações do modelo de AC foi "diluída" quando aplicado no serviço clínico comum, eles não demonstraram as fraquezas de tais serviços, mas somente a implementação incorreta deles. Embora não seja fácil implementar as AC comme il faut, algumas equipes fizeram isso muito bem (Teague et al, 1998).
Finalmente, entendemos as reservas do UK a respeito das aplicações dos achados no sistema de saúde da UK. Por essa razão, a despeito das pressões internacionais favoráveis à AC, ‘há lugar para os serviços de AC na UK. Contudo, pesquisas precisam ser feitas com clara visão do que deve ser implemetado, e deve haver monitoramento da qualidade dos programas. As propostas para o Serviço Nacional de Saúde e para o Serviço Social na UK devem acrescentar a falseabilidade
Em suas pesquisas para remover as barreiras artificiais à assistência coordenada (Departamento de Saúde, 1998). Ainda que os achados de cada pesquisas sejam aproveitáveis, nós instamos aos responsáveis pela política de saúde da UK confiar nas numerosas pesquisas sobre AC conduzidas de forma mais adequada do que esse falho estudo do PRiSM.

 

KAX >',Af 3-Vv_ MD. Uepartment of Community Psychairy, Univsrsity of Marcbester; GAKT BOND, PhD, Incidia Lnversity- Purdue Uraversity. Indianapdis, IN, USA; LEONARD t ST8N, MD, Department of F»c-at-í _rtíver>r-, of Wisrorar» Medicai Schoof. Madfsoi, Wf, USA; GCOFF SHEPKERD. PhD, Guy's and St "--•7-«55 "ïKKa, 5ctx»l, l.ondon;)OHN M McGREVY PhD, Indiara Uriversrty-Pundue Universíty, Indranapolis, IN ^V». pn\ HOULT. FRANZCR Camden and Islington Nationa! Health Service Trust, London; ALAN fSSN FfWiSjí Rcyal North Shorte Hospital and Commumty Mental Healji Services, Sydney, Austrália and Jnwersoes d Woüongong and Sydney, Austrália; PETER HUXLEX PhD, Department of Psychiatry, Lnryçrstv c< í-hr-rív-Ttc-: PONALD J. DÍAMONSD. MD, üniverst). of W&tof ism and Mertaf Heatth Center of Cí-e OCKJX.^ V/sfonsin, Madison.Wl, USA; RICHARD WARNER, MB, Menta! Heatth Center o'" Boulder County = -c ^.-.ersrr of Colorado, CO, USA; MELODY OLSEN, MPA, formei ly of Texas Department of Mental Health ïnc ftertí! -wSarttetion, Austin.TX.USA; ERIC LATMER, PhD, Douglas Hospital Research Ce-rtre anc Deoa-mert of Psycntaíry, McGül Uníyersrty, Montreal, Canada, PAULA GOERJNG, PhD, Department of
^rvversïty of Ibronto, Canada, and Health SysterrK Researth Unit, Centre for Acldjciion and Hentai i->e ^iwis-on, Toronto, Canada; TOrM K. J. CRAIG, PhD.Guys. King's and St Thomas' School cf - Oentjstry and Biomedícal Sciences, Lcndon, and Lambeth Healthcare National Health ServiceTrust, Í-- ríf.-as' ospiui, Lmidon: NEIL MEISLER, MSW Department of PsycWatry and Behavloral Sciences, Medica! umver^ty of 3outh Carolina, Chariton, SC, USA; MARV.AfNtfvl TEST, PhD, School of Social Work, University of Wscorsn. vtdfeon, Wl, USA
ax Marshall and Gary Bond wrote the original draft with assistance from Geoff d Leo^a^d Stein and John McGrew. Al Rosen, Ncil Meisler. Melody Olsen. Peter Huxley, Dick Rrvt Dizmond, John Hoult, Pauia Goering, Crie Lalimer and Tom Craig commenteri on the draft, rations and expresscd a wish to be^ co-sigriaíoríes. Mary AnnTest expressed a wish to be a
Cc^^espcndence: Dr M. Marshall, Department of Communtty Psychiaíry, University of Manchester, Guitd Academir Centre, Roya! Preston Hospital Sharoe Greeíi Lïde, Preston PR2 9HT
("First ^eoaved í February 1999. fina! revision 3 March 1999. accepted 20 Aptil 1999)

 

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