Jornal Mineiro de Psiquiatra

Da Eficácia para a Efetividade em Serviços Comunitários de Saúde Mental
(PRiSM Psychosis Study)

Graham Thonicroft, Til Wykes, Franck Holloway, Sonia Johnson e George SzMukler

Contexto
O Estudo PRiSM Psychosis investigou os resultados dos serviços comunitários de saúde mental para casos epidemiologicamente representativos de psicoses em Londres.

Método
Os resultados apresentados em nove trabalhos foram devidamente interpretados.

Resultados
(a) Os ganhos sociais e em saúde descritos nos estudos experimentais dos serviços comunitários de saúde mental são replicáveis e são mais efetivos do que nos serviços hospitalares. (b) Diluições ocorrem -- esses ganhos são menos pronunciados que nos estudos experimentais de eficácia. (c) O dois tipos de serviços comunitários (para paciente graves agudos e paciente de manutenção) produzem diferentes resultados de melhorias em saúde. (d) Uma limitada vantagem (em termos de cobrir as necessidades dos pacientes, ganhos em qualidade de vida e melhoria do ponto de vista social) foram encontrados no setor de tratamento intensivo. (e) Não existem evidências consistentes que os serviços comunitários (aqui incluídos pacientes internados em tratamento intensivo) tenham deficiências no atendimento aos usuários, suas famílias ou pacientes externos. No balanço dos resultados, pesou discretamente em favor dos dois modelos comunitários (para agudos e crônicos) em conjunto, mas o modelo de pacientes externos em manutenção é tão efetivo quanto o intensivo e menos dispendioso.

Conclusões
As evidências indicam uma maior efetividade dos serviços comunitários em relação aos serviços hospitalares e que há ligeiras diferenças entre os dois modelos comunitários de saúde mental.

Serviços comunitários de saúde mental em vários países economicamente desenvolvidos são considerados divisores de água. A despeito dos continuados apoios político e profissional, o racional encorajamento de transferência de profissionais e verbas dos hospitais para os serviços comunitários têm sido crescentemente questionados, mesmo tendo passado somente uma década da boa documentação dos excessos cometidos pelos asilos (Martin, 1984; Departamento de Saúde, 1990, 1994). A consolidação dessa mudança de paradigma é o resultado de várias forças tanto intrínsecas quanto extrínsecas ao campo da saúde mental (Kuhn, 1962). Dentro dos serviços de Saúde mental, apesar da existência dessa reconfiguração da estrutura dos serviços, muitas das mais severas formas de doença mental mantêm-se renitentemente resistentes aos tratamentos. Em termos de desordens psicóticas, um notável número de paciente recaem de forma severa o bastante para necessitar atendimento profissional intenso. Mais frequentemente esse atendimento ocorre nos hospitais psiquiátricos para doentes agudos, e existem discretas evidências de que também os hospitais-dia (Creed et al., 1997) ou casas para atendimento de crises (Sledge et al, 1996) possam ser alternativas realísticas para alguns dos pacientes atendidos nos hospitais.

NECESSIDADE DE TESTES REALÍSTICOS PARA OS MODELOS DE SERVICOS DE SAÚDE MENTAL

Serviços modelos cuja evidência demonstra o poder de diminuir a necessidade de utilização de leitos hospitalares, aceitáveis pelos pacientes, seus cuidadores e os clínicos, são os modelos de atendimento comunitário em saúde mental (Dixon & lehman, 1995). No trabalho 1 da série em foco (Thornicroft et al, 1998), demonstra-se que existe atualmente substancial evidência que os serviços comunitários de saúde mental pode reduzir as internações e melhorar o atendimento aos pacientes sem aumentar os custos. Desde que estudos nesse campo têm produzidos grande número de resultados consistentes, a replicação desses experimentos de eficácia podem ter se tornado redundantes (Sayce et al,1991). O cerne da questão se move da eficácia para a efetividade (Cochrane, 1972; Light, 1991; Kassirer, 1993; Sackett et al, 1996). Podem essas pesquisas serem aplicadas em uma clínica comum? Se a resposta é “sim”, as vantagens experimentais persistiriam? A que custo? Seria possível uma diminuição de custos? A essas perguntas é que o presente trabalho remete-se.

Este estudo tem as seguintes linhas de força. Ele é o primeiro a ser baseado em setting clínico constituído para funcionar permanentemente, e não estabelecido puramente para ser objeto de pesquisa. Singularmente este estudo oferece um extenso e epidemiológico coorte de pessoas portadoras de transtorno psicóticos, sem exclusão dos quadros mais graves. O estudo também tenta evitar o "efeito Hawthorne", ao não indicar aos paciente se eles estariam sendo atendidos na ala standard ou na ala de tratamento intensivo, evitando assim que se sentissem tratados de "forma especial" e, assim, influenciasse os resultados.

 

Limitações do estudo

Ao mesmo tempo, o estudo tem certa quantidade de limitações. Primeiro, mesmo sendo um ensaio prospectivo controlado, ele não é randomizado. Para os serviços que atendem toda uma população, a randomização não é uma metodologia apropriada. Se a unidade é randomizada, uma amostra quantitativa satisfatória envolveria aproximadamente mil pacientes a um custo proibitivo. Segundo, embora a população dos dois setores da pesquisa estiveram rigorosamente separados (v. Becker et al, 1998, trabalho 2 da série), os serviços que atendem a população não o são. O setor de tratamento intensivo continha os pacientes mais severamente incapacitados, com uma pontuação maior do que o setor de tratamento de manuntenção. Assim, em termos de prevalência, no curso do estudo nós aprendemos sobre o importante efeito que os internos do serviço podem ter, em ambos os locais de tratamento, sobre as taxas de prevalência e suas complexidades, atraindo como imãs a morbidade dentro do setor.
Terceiro, o sítio do estudo, Cambewell no sul de Londres, é atípico de duas formas: é uma região de extrema privação socio-econômica na Grã-Bretanha, e está localizado em área de influência do Hospital Maudsley, um hospital de pós-graduação especializado em tratamento psiquiátrico. O contexto social de privação dificulta, e provavelmente os ganhos terapêuticos aqui sejam menores do que se se tratassem de uma área menos desprovida. Nós não poderíamos também generalizar o modelo estudado para a área rural, por exemplo (entretanto, a literatura científica sobre a questão em foco é quase inteiramente baseada em estudos feitos em área urbana). No que concerne à "especial" natureza do staff de saúde mental, existe procedência em tal argumento, embora o treinamento no hospital leve isso em consideração, e exceto em alguma equipe de médicos seniores, a taxa de renovação é alta para os militantes contrários ao status quo hospitalar.

Ademais, este é um quase-experimental desenho, e outras influências nacionais sobre o estilo e conteúdo do serviço, assim como a introdução da supervisão, a implementação mais completa da Abordagem Programada de Assistência, e o incremento da ênfase sobre a importância da avaliação de risco na prática clínica, tudo isso ocorreu durante o período do estudo (Calman & Royston, 1997; Furedi, 1997). Nós não temos razões para acreditar, entretanto, que a implementação local dessas diretrizes de política de saúde diferiu sistematicamente entre os dois setores estudados.
A despeito do vigoroso acompanhamento assistencial, o que incluía às vezes até sete visitas domiciliares para assistir determinado doente, as não-adesões terapêuticas ainda foi alta. Isto é conseqüência do fato de termos incluído todo tipo de casos, inclusive aqueles que evitam ativamente os serviços psiquiátricos, e as altas taxas de mobilidade entre os doentes psicóticos de Londres (McNaught et al, 1997). Contudo, nosso serviço de atendimento domiciliar (descrito por Johnson et al, 1998, trabalho 3 da série) foi um sucesso em resultados, batendo o recorde de quase todos os serviços.

 

Erros categoriais: balanço entre intervenções e resultados

O estudo feito em variadas regiões nos EUA por Robert Wood Johnson (Goldman et al, 1994) pesquisou se, caso estabelecesse a região do serviço de saúde mental, planejando-o conjuntamente com a comissão local de saúde mental e com a agência de desenvolvimento urbano, haveria impacto sobre os resultados individuais. Não haveria. Os únicos resultados positivos detectados nesse estudo de longo prazo americano foi o aumento da continuidade da assistência e da interação entre os agentes.

Portanto, agora é essencial que perguntemos se podemos ter ao longo do estudo uma expectativa de que as mudanças nos dados iniciais e nos processos desenvolvidos no serviço (células 2A e 2B no modelo matriz, tabela 1) produzem necessariamente efeitos sobre os resultados individuais (célula 3). O limitado impacto das intrvenções locais sobre os resultados individuais é também mostrado pelo estudo de Tyrer et al (1995) na monitoração fechada de pacientes vulneráveis do oeste de Londres.
Mudanças diretas nos resultados dos usuários do serviço, especialmente em termos da sintomatologia, são relatados nos incrementos da distribuição de psicofármacos e aplicação de tratamentos psicoterápicos e assistência psico-social, comparados os dados iniciais e os resultados finais (Dixon & Lehman, 1995; Mari & Streiner, 1996).

Uma interpretação de nossos achados, entretanto, é que a forma de serviço comunitariamente organizado, como os que foram investigados em nosso estudo, podem ter um efeito modesto sobre os resultados individuais, mas seus efeitos diretos mais acentuados são sobre o acesso e a continuidade da assistência (Johnson es al, 1977ª; Sytema et al, 1997). Ele age veiculando a distribuição de tratamentos efetivos, mas não pode ser responsabilizada pelos erros dos tratamento em si. Na verdade, a corrente confusão sobre a questão do manejo de casos individuais, em termos de sua definição e de seus efeitos, também reflete precisamente na distinção entre o tratamento ativo e a organização e distribuição do tratamento. Essa confusão foi detectada com felicidade por Marshall (1996), e levou Kluiter (1997) a adotar o termo genérico “sistema de assistência comunitária” para as heterogêneas formas da assistência.

 

Interpretando os achados da pesquisa

O primeiro objetivo do PriSM Psychosis Study foi responder a questão: Podem os benefícios do estudo experimental ser transportados para a assistência comunitária normal? Uma resposta direta: sim, podem. Os protocolos do estudo mostram isso em detalhes; houve um consistente padrão de melhoras nos dois setores; ambos abaixaram discretamente, mas de forma global, o custo do serviço, porque diminuíram de forma consistente a quantidade de internações. Os resultados estão expostos na tabela 2. A respeito dos modesto implemento das melhorias sociais em ambos serviços, o setor de assistência intensiva obteve uma adicional melhora nos aspectos de eficiência social, satisfação das necessidades dos pacientes e ganho de qualidade de vida. Notadamente não houve nos serviços comunitários uma maior demanda familiar do que no serviço hospitalar. Não obstante, em termos da diminuição dos sintomas psicóticos primário, nenhum dos dois serviços obteve uma mudança geral consistente; esses mesmos resultados foram descritos para a equipe do norte de Londres pelo estudo de Serviços de Avaliação Psiquiátrica (SAP) [Assessment os Psychiatry Services] das internações hospitalares de pacientes de longa-permanência.

Os achados indicando que os serviços comunitário podem substituir as internações não devem ser mal interpretados. Apesar dessa substituição ser possível, não significa que necessariamente deve se seguir uma desconsideração completa das internações hospitalares. Evidências de Nottingham (Beck et al, 1997), por exemplo, mostraram que o número de leitos diminuiu somente até certo ponto, e que além desse ponto ocorre um aumento das taxas de recaídas e reinternações, o que indica uma necessidade de um mínimo de leitos hospitalares. Isso pode acontecer no futuro caso haja um incremento de ofertas de serviços alternativos comunitários, mas no presente não existem evidências consistentes que corroborem essa possibilidade. Qualquer tentativa de reduzir o número de leitos abaixo da necessidade mínima acarretará uma série de difuncionais e adversas conseqüências (Lelliot et al, 1995), incluindo super-ocupação de hospitais e inapropriada ocupação de vagas para agudos por pacientes crônicos (Johnson et al, 1997b). [Grifos do tradutor].

O segundo objetivo do estudo é investigar se os ganhos reportados pelo estudo experimental seriam diluídos na prática clínica comum. Novamente a resposta é sim. Embora nossos achados são similares em espécie aos dos estudos de tratamento domiciliar (Stein & Test, 1980; Hoult, 1986; Muijen et al, 1992; Burns et al 1993a, b; Mueser et al, 1998), os efeitos são de menor magnitude. Isso era esperado porque a pesquisa incluiu todas as pessoas portadoras de transtornos psicóticos, inclusive aquelas que nunca receberam tratamento psiquiátrico até então e aqueles que foram embora antes do término da pesquisa.

O terceiro objetivo da pesquisa foi estabelecer o custo comparativo entre os dois serviços durante o período de estudo. O custo total de tratamento per capita caiu 4% em cada um dos setores durante a pesquisa. Entretanto, o custo per capita no Tempo 2 foi 10% maior no setor de tratamento intensivo (ver tabela 4 em McCrane et al, 1998, trabalho 5 da série). Como havia mais pacientes (e mais graves) no setor intensivo, o custo total dos serviços psiquiátricos no Tempo 2 foi 54% maior do que no setor de tratamento de manutenção. Da perspectiva administrativa, o setor standard parece oferecer menor custo, mas do ponto de vista do usuário os melhores resultados clínicos foram encontrados no setor intensivo.

 

Áreas de interesse específico

Quatro áreas emergem dessa análise inicial. Primeiro, os pacientes socialmente isolados (solteiros, viúvos ou divorciados) tiveram pior resultados: mais mortes não-naturais, maiores taxas de tentativas de suicídio, maiores taxas de atendimentos compulsórios, pobre adaptação social e menor uso dos serviços comunitários (Becker et al, 1997). Sabe-se há muito tempo que o paciente isolado apresenta resultados mais pobres em vários setores (Wing, 1989); nossos achado fortalece o ponto de vista de que a ausência de uma rede de suporte social resulta em sofrimento aos doentes. Isso levanta a questão de se a criação de intervenções próprias ou a reativação dos serviços de socialização existentes poderiam ser efetivos na substituição dos serviços institucionalizados.

O segundo mais importante ponto são as altas taxas de desemprego entre os portadores de desordens psicóticas. Nossos dados mostram que menos de 10% dessa população têm empregos full time (tabela 3). As implicações desse fato não estão ainda bem investigados (Warner, 1994), mas os efeitos adversos gerais na saúde mental atualmente estão bem compreendidos (Warr, 1987), e se compõem de múltiplas dificuldades para a população portadora de psicose (Sartorius et al, 1986).

Terceiro, grupos étnicos minoritários recebem uma assistência psiquiátrica mais deficitária do que seus concidadãos brancos. Nos documentos usados nos estágios iniciais desta pesquisa (Davies et al, 1996; Parkman et al, 1997), nós mostramos que os negros africanos e caribenhos tinha uma taxa mais alta de admissões hospitalares, internações compulsória sob a Lei de Saúde Mental de 1983, aprisionamentos, tratamentos em unidades intensivas e baixas taxas de satisfação com os serviços. Há ainda uma carência de estudos que explique essa diferença de padrão de atendimento e avalie os resultados de diferentes tipos de organizações de serviços ou tipos de tratamentos individuais, especificamente atentos em proporcionar uma melhora assistencial aos grupos étnicos minoritários.

Quarto, os dados sobre comportamentos sociais indicaram que (exceto para um número pequeno dos pacientes mais afetados) o setor de tratamento de manutenção, contra toda a expectativa, produziu uma redução das incapacidades dos pacientes psicóticos graves. Isto levanta a questão de que um serviço intensivo, e facilmente acessível, pode ter influências negativas, a menos que tenha uma equipe treinada especialmente para intervir em redução de comprometimento psíquico. Isso reforça nosso ponto de vista que os fatores importantes para o tratamento precisam ser identificados logo, antes mesmo de saber onde aplicá-los.

 

Conclusões

Os achados principais desta pesquisa são: (a) os tipos de serviços de assistência comunitária neste estudo experimental são replicáveis em clinicas comuns e, em outras palavras, esse tipo de assistência comunitária é mais efetivo que os serviços hopitalares que eles querem substituir; (b) falhas ocorrem; os ganhos são menores nos estudos de eficácia; (c) ambos os tipos de assistência, manutenção e intensiva, aqui estudadas, produzem um mesmo padrão de melhoria; (d) há uma discreta vantagem em termos de resolver necessidade, melhora de qualidade de vida e provimento de redes sociais de proteção nos serviços mais caros do setor de assistência intensiva, com uma só exceção: os dados sugerem que para os pacientes menos graves esse setor de tratamento intensivo favorece a criação ou o aumento da dependência ao serviço; (e) tivemos o cuidado de pesquisar possíveis resultados adversos e não encontramos evidências claras que tenham ocorridos falhas nos serviços comunitários (aos quais devem ser incluídos alguns leitos de internação) em relação ao atendimento dos pacientes ou de suas famílias; (f) tendo como referência que a população de pacientes mais graves são usuários do setor de assistência intensiva, os resultados dos ganhos pesam discretamente para as duas formas de atendimento (para paciente mais graves e agudos, e para atendimento de manutenção) em conjuntos em termos de efetividade clínica, mas o modelo genérico é tão efetivo quanto o de atendimento intensivo e é muito menos caro.

Tabela 1

Tabela 2

Tabela 3

GRAHAM THORNICROFT, MRCPsych. Section of Commurity Psychiatry (PRiSM). Institute of PsycWatry, London;TlLWYKES, DPhil, Department of Psychology, Institute of Psychàtry, London, FRANK HOUOWAY, FRCPsych, Maudstey Hospital, Denmark Hill, London; SÔNIA JOHNSON, MRCPsych, Department of Psychiatry & Behavioural Sciences, University College London Medcal School, London; GEORGE SZMUCKLER, FRCPsych, Section of Community Psychïatry (PRiSM), Institute of Psychiatry, London
Correspondente: Professor GrahamThornicroft, Section of Community Psychiatry (PRiSM), Institute of Psychiatry, De Crespigny Park, London SE5 8AF.Tel: 0171919 2610; Fax: 0171277 1462
(First received 5 January 1998, final revision 2 June 1998, accepted 3 July 1998)

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