Entrevista com o professor Sebastião Salim

Edição No. 23 (Maio de 2006) - Ano X

Entrevista com o professor Sebastião Abrão Salim=

JMP: Para começar, peço-lhe que se apresente aos leitores do Jornal Mineiro de Psiquiat= ria.

SS: Quero primeiro agradecer ao Dr. Humberto Campolina por esta entrev= ista. Formei-me pela FMUFMG em 1963, onde permaneci até 1992, quando me ap= osentei como Professor Adjunto R4.

Desde a formatura, associei-me ao dr. Hélio Alckmin em busca de minha formação psiquiátrica e para auxiliá-lo na reti= rada do caos em que se encontrava a cátedra de psiquiatria.

Deixei-a vinte e oito anos depois, com um corpo docente organizado, um número razoável de carga horária no curso de graduação, uma Residência constituída, um ambulatório de medicina = psicossomática e participei como organizador do primeiro e segundo Congresso Mineiro de Psiquiatria, realizados com êxito científico e união dos colegas. Relatei em detalhes este percurso em entrevista para a Associação Acadêmica de Psiquiatria de Minas Gerais, publicada no site da mesma [www.app-mg.org].

Paralelamente, sob a influência do Dr. José Pedro Salomão, interessei-= me pela psicanálise ligada à Associação Internacional de Psicanálise (IPA). Naquela época, havia somente formaç= ão no Rio, São Paulo e Porto Alegre. Depois de um longo período,= consegui me qualificar em 1993, como didata da Sociedade Psicanalítica do Rio= de Janeiro. Esta qualificação que permitiu oficializar com dois colegas vindos do Rio, o Núcleo Psicanalítico de Belo Horizon= te, com condições para dar formação psicanalítica para uma primeira turma de onze candidatos, sob a coordenação daquela Sociedade. Relatei essa história em um trabalho, no qual inc= luo fragmentos do aparecimento da psicanálise entre nós em 1963 c= om a chegada do padre Malomar, representante da escola de Psicologia Profunda de Viena, com referencial de formação diferente da IPA.

Ao lado dessa caminhada pela psiquiatria e pela psicanálise, tornei-me médico legista em 1964, onde trabalhei até 1992, como primeir= o médico perito de psiquiatria forense de Minas Gerais reconhecido pelo poder público, deixando no Instituto Médico Legal um serviço organizado para perícias forenses, significativamente estruturado nos dias de hoje.

Atualmente, me dedico à prática da psiquiatria clínica, da psicote= rapia e da psicanálise. Nesta, dedico-me à formação de novos psicanalistas. Tenho estudado o Transtorno de estresse pós-traumático e sua relação com o estado autis= ta, articulando contribuições atuais da psiquiatria, psicanálise e das neurociências com alguns trabalhos publicado= s em revistas especializadas.

Gosto de literatura. Publiquei em 2002 um livro de poesias denominado “O Ho= mem Reencontrado”.

JMP: Qual a relação = do TEPT com o autismo? =

SS: Frances Tustin é a autora psicanalítica que mais se dedicou ao estudo do autismo psicogênico. Reuniu estes estudos em seu livro “As barreiras autistas em pacientes psiconeuróticos̶= 1; publicado em 1990. Considero sua obra magnífica, mas poderia ter ido além, se tivesse desapegado de alguns conceitos psicanalíticos clássicos, como o conceito de trauma de Freud, segundo ele “re= lacionado a um excesso de excitações sobre o ego que não consegue processá-las”. Esse fato, a meu ver, impediu-a de remeter a etiologia do autismo psicogenético a um trauma pré ou peri-na= tal, embora tenha insinuado essa possibilidade.

Há alguns anos, venho estudando o desenvolvimento psíquico fetal e a influência do trauma sob o mesmo, mas o trauma definido pelo DSM-IV &= #8220;como um evento que promove em sua vítima ou testemunha uma noção concreta de morte”. No período fetal a noção de estar existindo é dada pelo registro através da memória procedural da sensação física produzida pelos ritmos vitais (batimentos cardíacos e ritmo respiratório e digestivo) e pelos elementos corporais (saliva, fezes, urina, língua e mãos) sobre superfícies sensori= ais do corpo, principalmente a pele. Estas sensações físic= as são as precursoras do ego e vão dando ao ser emergente uma noção “de quem sou” e “onde estou”. Um trauma nesse período acarreta um retraimento do feto para seu estado autista inicial, onde prevalece a regularidade dessas sensaçõ= es físicas próprias da homeostase.

Esse retraimento tem a vantagem de permitir o prolongamento da sobrevivênc= ia pelo consumo diminuído de oxigênio e o auto-apaziguamento resultante. Contudo, ao permanecer adicionado às essas experiências, porque permitem um sentimento de coesão e de exi= stência, tem seu desenvolvimento biológico e psíquico desacelerado, gerando a psicopatologia do autismo psicológico ou as barreiras auti= stas descritas por Tustin em crianças, jovens e adultos. A psicopatologia= autista é pouco estudada, mas a considero de relevante valor para o entendim= ento de inúmeros quadros clínicos psiquiátricos como os distúrbios alimentares, as perversões sexuais, a adição às drogas e ao álcool e outras. Tenho publicado alguns trabalhos com ilustração clínica.

JMP: Faça um paralelo entre= a psiquiatria mineira da década de 60 e a atual.

SS: Quando iniciei minha prática psiquiátrica em 1963, ha= via vários grupos de psiquiatras competentes voltados para a assistência em hospitais e serviços especializados e nenhuma instituição voltada para a formação de psiquiat= ras.

O saudoso Dr. Joaquim Afonso Morethzson publicou um livro, no qual menciona os vários colegas que participaram desses serviços de assist&eci= rc;ncia.

Como minha área de trabalho começou e continuou sendo sempre a área acadêmica, freqüentei pouco alguns daqueles hospitai= s e serviços.

Contudo, posso afirmar que aquela época era heróica para os colegas e = os pacientes. Muitas dificuldades abeiravam-nos. Vejamos algumas delas:

a - Tanto a psiquiatria, como o psiquiatra e o paciente psiquiátrico eram muito estigmatizados. Por exemplo, a psiquiatria teve dificuldades para ser incluída no currículo da Faculdade de Medicina. Também, por volta de 1970, não conseguimos implantar no Hospital das Clínicas uma enfermaria de Psiquiatria com dez leitos, depois de lon= go período de preparação de enfermagem especializada e de adaptações materiais, devido à marginalização do paciente psiquiátrico dentro do hosp= ital geral.

b - Naquela época, a psiquiatria dava passos precários para cat= egorizar as entidades psiquiátricas, fato que prejudicava a pesquisa e a comu= nicação científica e sua inclusão como uma disciplina científi= ca.

c - Os recursos terapêuticos eram inespecíficos com destaque par= a a insulinoterapia e a eletroconvulsoterapia. Alguns pacientes faleciam ou fic= avam mais estigmatizados com esses tratamentos. Havia uma tendência forte = para o internamento crônico em hospitais, como o manicômio de Barbac= ena.

d - Naquela época a psiquiat= ria mineira não tinha representação nacional como aconteci= a no Rio de Janeiro, São Paulo, Rio Grande do Sul, Bahia e Pernambuco. Ne= stes estados havia cátedras universitárias respeitáveis com formação de psiquiatras. Faltava-nos uma liderança.

Continuo vendo, ainda hoje, nossa psiquiatria sem essa liderança, embora tenha mais representatividade no cenário nacional proporcionada por alguns colegas.

Pecamos, contudo, por uma falta de integração de serviços e de = colegas. Há vários grupos trabalhando de forma isolada, sem uma revista para publicação de nossos trabalhos.

Apesar disso, tenho observado que nossos colegas acompanham a abundância de = pesquisas com drogas, estudos de genética aplicada às doenças mentais, estudos de neuroanatomia, neurofisiologia, neuroquímica e n= euroimagem, ao lado das tentativas de aprimoramento do DSM-IV e do CID-10 e das terapia= s cognitivas, mas sempre de forma isolada.

Este me parece um esforço elogiável para inserir de vez a Psiquiat= ria em nosso meio médico como uma ciência, através dos métodos de experimentação, tratamentos com mais especificidade e avaliação com evidências clínic= as. Esse desenvolvimento foi possível pelos avanços da psicofarma= cologia, que tem contribuído com nosso arsenal terapêutico e para uma diminuição considerável do estigma do paciente em tratamento psiquiátrico que o fazia evitá-lo e cujos resíduos nos acompanha.

Pena que essa evolução da psiquiatria biológica se fez acompanhar de uma subestimação do componente emocional nas doenças mentais, assim como dos elementos afetivos da relação médico-paciente. Isto conduziu a um radicalism= o, cujas raízes estão ligadas a esses desenvolvimentos e à necessidade da brevidade da consulta psiquiátrica imposta pelos plan= os de saúde.

Penso que precisamos nos distanciar dessas radicalizações, que empobrecem o desenvolvimento científico.

JMP: Professor, quando você = faz um paralelo entre a psiquiatria mineira dos anos 60 e a contemporânea, v= ocê deixa entrever que o perigo de radicalização atualmente se encontrara "nos avanços da psiquiatria biológica". = Mas, em Minas Gerais, há 15 anos o poder institucional está na mão dos lacanianos (Associação Mineira de Psiquiatria)= e foucaut-basaglianos (assistência pública da Prefeitura de BH).= Os psiquiatras biológicos não têm nenhum poder fora do gue= to deles, muito limitado por sinal. Como fica então seu raciocín= io na questão anterior?

SS: Considero lastimável essa situação. Parece-me= uma inconseqüência certos grupos manterem o poder institucional abso= luto sobre ações médicas de ordem psiquiátrica, porq= ue na verdade sabemos pouco sobre as doenças mentais. A psiquiatria e as correntes psicológicas não podem ser consideradas credos religiosos regidos pela onipotência. Estas e os colegas que as compõem devem caminhar lado a lado pelos caminhos da ciência b= iológica e psicológica se considerarmos que não pode haver transtorno mental sem substrato anatômi= co ou um tratamento sem a pessoa = de um paciente e a pessoa de um espe= cialista.

Há uma tendência humana para a radicalização na medida em = que assumimos o poder. Assim, também, o fazemos diante das incertezas da vida cotidiana. A situação mencionada em sua pergunta parece-me um desses tipos de radicalização procedente das incertezas resultantes da insuficiência de conhecimento sobre um marcador biológico para as doenças mentais e seus diversos tratamentos= . O seu conhecimento evitaria a guerra= de poder entre colegas de 'credos' diferentes. Infelizmente, a psiquiatria e a= psicanálise se encontram imersas nessa questão, quase religiosa.

Nas outras disciplinas médicas, o fenômeno se repete em menor intensidade e onde se conhece o marcador biológico os colegas seguem linhas específicas de diagnóstico e tratamento.

JMP: Pediria para o sr. se aprofun= dar a respeito da situação da psiquiatria de Belo Horizonte que, co= mo diz, está distante dos princípios científicos.

SS: Desculpe-me, se me expressei mal. Não considero a psiquiatria mineira distante dos princípios científicos. Existem aqui col= egas, que trabalham com referenciais científicos, divulgando-os para as gerações vindouras.

Penso ter dito, corrija-me se estou enganado, que a radicalização impede a integração satisfatória entre os psiquiatras mineiros. Precisamos sair dessa divisão em que nos encontramos e que= nos empobrece. Ganharíamos mais com uma união em busca da cientif= icidade de nossa especialidade, que se encontra beirando a credos e dogmas. Para ta= nto, essa união teria de ser destituída de interesses pessoais e crenças irredutíveis. Sei das dificuldades para tanto e temos= o consolo de não sermos exceção em âmbito nacional. Infelizmente, quem sai perdendo &e= acute; o paciente. Tenho boas lembranças dessa integração por ocasião da realização do I e II Congresso Mineiro de Psiquiatria em anos idos, realizados com a colaboração de vários colegas e instituições. Foi enriquecedora para todos nós. Por que não voltar a realizá-los? Estou, plenamente, convencido que só pela via da ciência e, talvez, da cultura, pela nossa proximidade com o homem e suas produções artísticas, poderemos alcançar essa união maior, sanan= do parte das divergências compatíveis.

JMP: A psicanálise contemporânea estigmatiza a biologia de forma ostensiva. Um lacaniano certa vez me disse, pondo= a mão espalmada no cocuruto: “A mente é daqui para cima”. Quais são, afinal, as inter= faces entre a psicanálise e a neurociência?

SS: Há seis anos psicanalistas e neurocientistas americanos e ingleses reuniram-se para estudar os pontos de contato entre as duas ciências, dando origem à Sociedade Internacional de Neuropsica= nálise. Daí para cá ocorreram inúmeras adesões de coleg= as de outros paises, mais psicanalistas do que neurocientistas, incluindo algu= ns colegas brasileiros. Ano passado realizou-se no Rio o IV Congresso Internacional ao qual compareci e que teve 173 inscrições.

Essa aproximação é inevitável porque não temos como dissociar a mente de seu substrato anatômico: o sistema nervoso. Freud fez este exame no Projeto em 1985 e depois o abandonou, mas sempre ac= hou que suas hipóteses teóricas, um dia, seriam explicadas pela b= iologia.

Entre nós o Dr. Victor Manoel de Andrade (2003) publicou um livro denomina= do “Um Diálogo entre a Psicanálise e a Neurociência”, on= de aborda, como psicanalista esta interface. Também Kandel (2oo3), prêmio Nobel de Medicina com seus estudos sobre a memória com = suas bases moleculares, escreveu um relevante trabalho que denominou “A biologia e o futuro da psicanálise: um novo referencial intelectual = para a psiquiatria revisitado” (Revista de Psiquiatria Rio Grande do Sul, = 25 (1), 139-165). Recomendo aos interessados a leitura de ambos.

Acredito que as recentes descobertas das bases anatômicas e funcionais da memória declarativa e da memória implícita, assim como= as relações do sistema límbico (amigada e hipocampo) com o córtex pré-frontal, irão, ao longo do tempo, enriquecer muitos conceitos básicos da Psicanálise clássica. Cito= o conceito de inconsciente, de regressão, de resistência, de rep= ressão, de repetição, de obsessão, de perversões, da função dos sonhos, dos sintomas psicossomáticos e outr= os. Isto já vem ocorrendo no meu referencial psicanalítico teórico e técnico, auxiliando-me a ter melhores resultados terapêuticos.

Em síntese, o estudo da interface dessas ciências vem demonstrando que nosso funcionamento cerebral está mais voltado para equipar o ho= mem diante dos perigos que ameaçam sua sobrevivência do que para a gratificação de desejos sexuais reprimidos. A psicopatologia = parece ter mais a ver com a angústia decorrente da ameaça de morte produzida por traumas, que produzem uma vivência de morte, do que como resultado da repressão da sexualidade infantil, como sustentado por Freud. O trauma gera defesas específicas e idênticas no homem e nos animais desde a vida fetal.

Embora a neurociência venha mudar certos paradigmas da psicanálise, p= ermanecerá intocado aquilo que a caracteriza: a consideração na prática clínica dos fenômenos de transferência e contratransferência mediando a intersubjetividade, assim como as contribuições para o estudo do início do desenvolvimen= to psíquico, ainda na vida pré-natal, e sua relação com o ambiente na vida pós-natal. Essa forma de conceituar a psican&= aacute;lise de Freud a individualiza das demais Psicanálises existentes fora da = IPA. Como já me referi, os muros da psiquiatria são baixos pelo desconhecimento de um marcador biológico para as doenças ment= ais. Na psicanálise, esses muros são ainda mais baixos. Há = mais campo para o elemento imaginativo e intelectual.

JMP: Toda mudança paradigmática é revolucionária, no sentido que o novo paradigma destrói e substitui as estruturas anteriores. Caso se conf= irme o que o sr. disse acima, estaremos então diante do fim da psicanálise, conforme concebida por Freud: ciência na qual a sexualidade é fenômeno central na, digamos, etiologia neurótica...

SS: De fato considero toda mudança paradigmática intolerável para o ser humano. Ilustra esse fato a recente reação islâmica às caricaturas envolvendo o prof= eta Maomé. Essa reação revela de forma macroscópica aquilo que acontece, às vezes, de forma imperceptível com nos= sos pacientes em psicoterapia. Afastam-se, não por resistência a tornar consciente o inconsciente como estabelecido pela psicanálise clássica. É porque as tentativas implícitas de mudanças lidam com seus arranjos autistas para manter uma suposta condição de sobrevivência. Suposta, porque, paradoxalme= nte, os tornam mais insuficientes para o existir pela resposta de retraimento.

Não acho que a necessidade de mudanças como as citadas no referencial psicanalítico clássico, entre elas a da sexualidade no centro= da psicopatologia, indicam que a psicanálise esteja no fim. Ao contrário, pode se tornar mais vitalizada como tem sucedido comigo m= esmo ao reformular meus conhecimentos psicanalíticos a luz das contribuições da neurobiologia.

A psicanálise como concebida por Freud, tendo a sexualidade como seu elemento central, deverá se adequar às recentes contribuições. Co= legas impares na defesa e no conhecimento da obra e do pensamento de Freud, como o Dr. Victor Manoel de Andrade, pensam que o próprio Freud no final de= sua vida, admitia que a organização do aparelho psíquico &= eacute; mais voltada mais para a sobrevivência do que para a propagação da espécie.

Não há dúvida de que a sexualidade tem uma influência grand= e em nossa constituição psíquica, mas muitas vezes a busca = do prazer é substituída por uma necessidade de lidar com sentime= ntos de extinção pessoal. É freqüente o aparecimento de perversões sexuais em homens nas prisões e em animais no cativeiro. Tenho um paciente com severas perversões que se beneficiou pouco da análise comigo enquanto eu entendia suas perversões = como busca de prazer e como desvios da sua sexualidade infantil ou do Complexo de Édipo. Hoje é outro paciente, analisado dentro do conceito de perversão sexual como um arranjo para se sentir e manter vivo.<= /o:p>

Os próprios neurocientistas julgam a psicanálise como de inestimável valor clínico pelas contribuições da técnica com um setting r= egular e um terapeuta que leva em conta a intersubjetividade e o elemento afetivo relacionado a esta. Hoje se considera este como o principal fator curativo = para algumas psicopatologias, mais que o trabalho interpretativo, ao contrário do que se acreditava.

Considero pertinente dizer se Freud estivesse vivo hoje, contando com os aportes cita= dos de ciências correlatas, reformularia algumas teorias que se tornaram clássicas. Freud está para a psicanálise como Newton está para a física. Jamais poderemos esquecer suas geniais contribuições que estão atravessando mais de um século de existência, mas não podemos aceitá-las= sem criticas diante do conhecimento atual da relação entre o psíquico e o biológico.

Embora eu compreenda assim, estou plenamente convicto que será necessário muito tempo para mudar paradigmas.

JMP: Dentro do raciocínio q= ue o sr. desenvolveu na resposta anterior sobre a psicanálise de Freud, o que diria da psicanálise de Lacan?

SS: Estou embaraçado com essa pergunta sobre a “psican&aac= ute;lise de Lacan”. Talvez por desconhecê-la e temer incidir em erros, talvez porque não se saiba mais o que é psicanálise e o que não é psicanálise, tantas as diferenças relativas à formação pessoal e a formação teórica do psicanalista. A situação da psicanál= ise é mais grave do que na psiquiatria. Nesta é necessário= que seu postulante seja médico e, ainda, se pede que se submeta a uma pr= ova para receber o título de especialista. Na psicanálise, com ex= ceção de poucas escolas, entra em formação quem quer. Não se exige pré-requisito universitário específico, por exem= plo, na área de ciências humanas.

A Associação Brasileira de Psicanálise, nossa representa= nte da IPA, há anos, vem tentando regularizar a profissão de psicanalista. Recentemente associou-se às escolas de psicanál= ise que eram consideradas antes como paralelas, em uma tentativa de fazer frent= e ao uso comercial que estava acontecendo. Não aconteceu nenhum progresso= .

Ainda assim, vou lhe dizer que entendo a escola lacaniana mais distante da biolog= ia do que a psicanálise de Freud e mais voltada para a intelectualização. Do ponto de vista clínico, acho também improcedente a questão do “tempo lógico&#= 8221;. Como disse, considero o seetting psicanalítico acompanhado do elemento afetivo o fator mais importante de cura pela psican= álise e o chamado tempo lógico desqualifica a importância de ambos. =

Em resumo, considero-a uma escola dentro da psicologia do que de psicaná= ;lise, termo este que deveria ficar restrito a técnica e a teoria de Freud,= seu fundador.

Diz Kandel (2003) que os psicanalistas são férteis em gerar idéias, mas lhes falta um método para testá-las, afirmação com a qual concordo em gênero e número= . Parece-me que Lacan gerou um grande número de teorias a espera de confirmação científica, que privilegiam a intelectualização e a interpretação verbal e me= nos a ênfase no elemento afetivo. Estes critérios colidem com as recentes descobertas da neurociência que

Como lhe disse essas questões tornam as psicanálises mais expostas= a criticas e certamente só serão resolvidas quando se evidenciar um marc= ador biológico para as doenças mentais.

JMP: Do alto da sua vasta experiência profissional, diga aos jovens aspirantes a psiquiatra do = que precisa, do ponto de vista pessoal e de formação, para se tornarem um = bom profissional.=

SS: Penso que os futuros psiquiatras necessitam, antes de tudo, ouvir= sua vocação pessoal. Considero-o um especialista diferenciado, de= vido à proximidade com a intimidade pessoal do paciente, seu santuá= ;rio sagrado. Por isto, mais do que os outros médicos, necessita ter uma = inclinação humanista e respeitosa iniciada em seus lares.

Contribui para o aprimoramento dessa inclinação uma boa análise = pessoal. Na formação psicanalítica, a consideramos o elemento m= ais importante. Já houve época que os jovens psiquiatras a buscav= am com mais freqüência. Por que a diminuição do inter= esse? Fator econômico, insuficiências conceituais e metodológi= cas da psicanálise, mudanças culturais (como na música) pa= ra a hiperatividade, mercado de trabalho dominado pelos seguros de saúde = que demandam atendimentos rápidos, desumanização do homem moderno, desenvolvimento da psiquiatria biológica?=

Penso que a formação deve passar por uma Residência qualifica= da com duração mínima de três anos, sendo três meses em clínica médica e três meses na clinica neurol&= oacute;gica. Seguir-se-iam dois anos de formação psicodinâmica, de psicopatologia, de psicofarmacologia e de exames complementares.=

Desejo reiterar meus agradecimentos ao dr. Campolina e expressar meu desejo de que= o exposto aproxime os colegas em busca de resultados clínicos mais satisfatórios nessa incerta especialidade que nos atrai e tanto nos intimida, como aos nossos pacientes.