PARECER DA CAMARÁ TÉCNICA DE PSIQUIATRIA DO CRM-MG A RESPEITO DO PROJETO "HOSPITALIDADE NOTURNA", DA PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE.
RELATOR: Cons° Eduardo Lopes Tavares de Lima - Coordenador da Câmara Técnica

Nota do Editor: Esse documento se encontra no CRMMG a disposição de todos os médicos de MG.

I - PREAMBULO:
O presente parecer é oriundo de solicitação do plenário do CRM MG e tem como objetívo apreciar os aspectos técnicos e ético-legais do modelo de assistência aos portadores de transtornos psiquiátricos, no.período noturno, proposto pela Prefeitura de Belo Horizonte (PBH) para implantação no município. Inicialmente, é preciso ressaltar que, apesar de insistentes solicitações do CRM MG, a PBH jamais encaminhou qualquer documento oficial descrevendo o projeto em discussão, limitando-se a explicá-lo em apresentação oral ocorrida neste Conselho.
O projeto da PBH:
A assistência aos portadores de transtornos psiquiátricos é realizada em BH em diferentes esferas, supostamente organizadas em níveis de complexidade e realiza-se:
Nos Centros de Saúde (CSs), por equipes de atenção básica, com a participação de um médico generalista.
Em alguns CSs, por equipes de Saúde Mental, com participação de um ou mais médicos psiquiatras.
Nos CERSAMs, Centros de Referência em Saúde Mental, onde atuam equipes multiprofissionais compostas por médicos, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, auxiliares e técnicos. Em dois deles há funcionamento noturno, com plantão médico e auxiliares de enfermagem, com seis leitos de observação.O plantão recebe as demandas espontâneas noturnas e pacientes da própria unidade ou de outros CERSAMs com indicação de observação e acompanhamento no período noturno.
Há ainda a participação dos hospitais psiquiátricos da Rede FHEMIG, Instituto Raul Soares (IRS) e Hospital Galba Velloso (HGV). Estes hospitais comportam os únicos leitos para internação psiquiátrica, de curta e média permanência, ligadas ao SUS no município, funcionando com plantão médico de urgência em período integral. Recebem pacientes por demanda espontânea e através de encaminhamento das unidades de saúde dos municípios de MG, para avaliação e posterior retorno ao sistema ambulatória!, internação hospitalar ou regime de observação que pode variar de horas a dias.
Na nova proposta, a assistência no período noturno seria organizada de seguinte forma:
A demanda espontânea seria recebida num novo serviço de atendimento psiquiátrico, localizado na Santa Casa de Belo Horizonte, que contaria com um médico e equipe de enfermagem e onde cinco "leitos" estariam instalados, para funcionamento exclusivo no período noturno. Continuaria ainda a ser recebida nos hospitais psiquiátricos da FHEMIG, que seguiriam funcionando como atualmente. ,
Já aos pacientes sob tratamento nos CERSAMs, que necessitarem de observação e acompanhamento, seria prestada assistência muito diferente da atual:
Seriam mantidos em cada um dos sete CERSAMs do município cerca de seis leitos. Os pacientes que neles permanecerem durante a noite serão acompanhados por um grupo de técnicos e auxiliares de enfermagem, exclusivamente. No caso de quaisquer intercorrências com estes pacientes, o médico lotado na Santa Casa receberia dos profissionais de nível médio as informações sobre o quadro, e prescreveria através destes as indicações terapêuticas, incluindo aí tratamento farmacológico e contenção mecânica. Todo o processo se daria por telefone, em ligações gravadas. Em casos extremos, os pacientes poderiam ser transferidos pelo SAMU ou por ambulâncias da PBH para os "leitos" da Santa Casa, havendo a obrigatoriedade de retorno ao CERSAMs às 07 horas.
DISCUSSÃO:
Introdução:
A mudança na estruturação da assistência psiquiátrica ocorrida em todo o mundo é uma conquista da humanidade. A afirmação dos direitos civis e da cidadania dos portadores de transtorno mentais e de comportamento é uma conquista política decorrente de múltiplos esforços. Os avanços na assistência médica a estes pacientes, nas últimas quatro décadas, estão intimamente relacionados a este processo.
Diferentes entidades, ligadas à Organização Mundial de Saúde (OMS) ou a diferentes governos e da comunidade científica vêm acumulando conhecimentos sobre as diversas modalidades de intervenção sanitária em Saúde Mental, de forma a evidenciar a melhor forma de sua organização. Tais estudos visam garantir que a pretendida transformação da assistência seja levada a cabo com sucesso. Uma má conduçãq da desospitalização, em vários países, levou a altas taxas de reinternação, aumento do número de doentes vivendo nas ruas e elevação dos índices de pacientes nas prisões.
Para tanto, uma adequada rede de assistência, tanto em sua magnitude quanto em sua estruturação, é fundamental. A experiência de vários países, inclusive dos que convivem com uma estratificação social muito mais justa, com um modelo de assistência social muito mais desenvolvido e com um volume muito maior de recursos destinados à saúde que o Brasil mostrou que apenas com muitos investimentos aplicados numa rede equilibrada de serviços isto se torna possível. Hoje, na Europa, aproximadamente 5 a 10% de todo o gasto com saúde é destinado à saúde mental.
São fatores que influenciam na construção de um modelo adequado de saúde mental:
O número de serviços ambulatoriais disponíveis para uma dada população.
O número de serviços substitutivos, tanto para casos agudos quanto de longa permanência, disponíveis para uma dada população.
O número de leitos para tratamento psiquiátrico, para uma dada população.
A adequada estruturação física e de equipamentos e a articulação entre os serviços, garantindo assistência em todos os níveis.
O número de psiquiatras destes serviços, em relação à população e seu treinamento para o exercício de suas funções.
O número de outros profissionais de saúde, em relação à população, e a capacitação destes para o tipo de trabalho a ser desenvolvido.
Em vários destes indicadores, o Brasil tem desempenho muito ruim, se comparado a outros países de sistemas mais estruturados e ao considerado desejável por pesquisadores e pela OMS.
O atendimento aos casos agudos:
Estudos de órgãos ligados à OMS mostraram não haver evidencias de que um serviço de saúde mental adequadamente balanceado possa funcionar sem leitos de internação para pacientes com quadros psiquiátricos agudos. Várias publicações indicam que uma parcela que varia de um quarto a metade destes pacientes pode ser adequadamente tratada em serviços de base comunitária, dispensando o tratamento hospitalar. Entretanto, aqueles com necessidade de urgente acompanhamento médico, com comorbidades clínicas ou dependência de substâncias, portadores de graves crises sintomáticas ou quadros neuropsiquiátricos graves e com alto risco de suicídio ou violência necessitarão de tratamento intensivo em nível nosocomial.
Revisões sistemáticas amplas mostraram não haver evidências de que centros de saúde mental, sem participação de médicos, possam trazer quaisquer benefícios aos pacientes com transtornos psiquiátricos.
Do plantão sem a presença do médico:
O projeto da PBH vale-se da premissa de que a presença física do médico, nos plantões noturnos dos CERSAMs, não é essencial.
O fundamento basilar de toda a prática médica é a chamada relação médico-paciente, construída fundamentalmente na confiança e respeito mútuos. Ao manejar esta relação, o médico realiza seu trabalho semiotécnico, através da coleta da historia e do exame do paciente. Salvo exceção, apenas em tal situação é possível praticar eticamente a Medicina. O Código de Ética Médica (CEM) contempla tal necessidade, em seu artigo 62, onde se lê que é vedado ao médico:
"Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente cessado o impedimento. "
Atualmente, com a incorporação da tecnologia de informação, em constante expansão, à prática médica, existem situações em que o médico não mantém contato direto com o paciente para realização de determinadas ações, o que se convencionou chamar de Telemedicina. A despeito das consequências positivas da Telemedicina, existem muitos problemas éticos e legais decorrentes de sua utilização. A prática não pode servir ao desgaste e insuficiência da relação médico-paciente, devendo ser usada em situações especificas, que basicamente se enquadram nas seguintes modalidades:
-Interação entre o médico e o paciente geograficamente isolado.
-Interação entre o médico e o paciente, onde se transmite informação médica eletronicamente, ou Televigilância.
-Interação onde o paciente consulta diretamente o médico, utilizando qualquer forma de telecomunicação.
-Interação entre dois médicos.
Logo, o ponto comum entre as situações é a de que não é possível a presença do médico junto ao paciente, seja devido à distância imprevista ou intransponível, à necessidade de transmissão constante de dados ou no caso em que um médico junto ao paciente solicita uma outra opinião ou orientação.
Considerando que o sistema de assistência à saúde mental no município é insuficiente desde a assistência básica até a carência de leitos hospitalares para casos agudos, e ainda a ousada orientação oficial de evitar a todo custo a hospitalização, podemos avaliar o perfil dos pacientes dos CERSAMs. Geralmente, os pacientes que ali permanecem durante a noite são portadores de exarcebações agudas de quadros psiquiátricos graves, com alto risco de suicídio e violência, e em grande parte portadores de comorbidades clínicas ou psiquiátricas, além de abuso de substâncias. Quase todos em uso de diferentes psicofármacos em dosagens elevadas.
Portanto, são pessoas em alto risco para apresentação de urgências ou emergências médicas.
Diferentemente do preconizado para a utilização de Telemedícina, o caso em análise diz respeito à realização de diagnósticos e tratamentos destes pacientes, acomodados em unidades sanitárias onde se pratica a Medicina diariamente.
Os profissionais de enfermagem não possuem formação nem habilitação legal para a realização de diagnósticos de enfermidades e indicações terapêuticas. Dos de nível médio, sequer pode-se exigir conhecimento sobre a descrição de sinais e sintomas físicos e mentais, exceto os mais simples. A não ser em situações excepcionais, pacientes com suspeita de urgências ou emergências médicas devem ser examinados por médicos, e o tratamento instituído acompanhado e avaliado por estes. Caso contrário, poderia o médico infringir o artigo 30 do CEM, em que se veda a ele:
"Delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos da profissão
médica."        - .
Portanto, o sistema de atendimento por telefone, neste caso, criaria situação de risco para o exercício profissional, propiciando uma assistência insuficiente ou inadequada, prejudicando a eficácia e a correção do trabalho do médico. Este estaria, com isso, ameaçado a infringir o artigo 29 do CEM, em que a ele é vedado:
"Praticar atos profissionais danosos ao paciente, que possam ser caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência "
Quanto à instalação de um serviço de urgências psiquiátricas no Hospital Geral:
Não seria apenas correto, mas desejável, uma política de abertura de leitos psiquiátricos para agudos em hospitais gerais. Tais leitos deveriam surgir em serviços organizados através da discussão e sensibilização dos corpos clínicos destes hospitais, permitindo sua incorporação integral. São necessárias equipes realizando assistência horizontal, de modo intensivo, para permitir a melhora dos pacientes e reencaminhamento à rede substitutiva.
Entretanto, infelizmente, não é o que se pretende com o projeto da PBH. O serviço a ser implantado na Santa Casa de Belo Horizonte não foi discutido e articulado com os outros setores do hospital. Nem sequer disporá de leitos, pois os pacientes devem ser desalojados as 7 h, qualquer seja o quadro que apresentem.
CONCLUSÃO:
- O funcionamento de toda a rede de assistência psiquiátrica de Belo Horizonte precisa ser melhor discutida com as entidades representativas da classe médica, especialmente o dos CERSAMs.
- O CRM MG deve recomendar a PBH a adequação dos CERSAMs à legislação sanitária vigente e as normas emanadas do CFM , inclusive solicitando o registro das unidades e a nomeação de seus responsáveis técnicos junto ao CRM.
- O CRM MG deve recomendar que a assistência aos pacientes com quadros psiquiátricos agudos seja realizada em um sistema balanceado que contemple também as necessidades de pacientes graves candidatos a tratamento intensivo hospitalar.
- O CRM MG deve considerar o projeto de Hospitalidade Noturna como
incompatível com o exercício ético da profissão médica, pêlos riscos que traz à saúde da
população do município.        
- O CRM MG deve orientar os médicos da PBH a não prestarem assistência conforme preconizado pelo projeto de Hospitalidade Noturna, por não considerá-la prática ética da Telemedicina, alertando-os do risco de responderem perante ao Conselho caso o façam.
- O CRM-MG poderá sugerir a realização de pesquisa cientificamente conduzida, com participação do próprio Conselho, para avaliar o perfil dos pacientes assistidos nos Cersams e o acesso destes aos profissionais de saúde, no intuito de embasar propostas que contemplem as necessidades da assistência em discussão
- O CRM MG deve alertar o Ministério Público e os Poderes Executivo e Legislativo estaduais e municipais das conclusões deste parecer, e solicitar apoio destes à luta pela melhoria da assistência médica em todo o estado.
Belo Horizonte 12 de Novembro de 2005 Cons° Eduardo Lopes Tavares de Lima CRM MG 36996
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(*) Este documento pode ser obtido por telefone no CRMMG (falar com Fernanda da Câmara Técnica)