entrevistas
ano VIII - edição 20 - belo horizonte - mg

Entrevista

Entrevista: um retrospecto de sete anos
de existência do JMP

O primeiro número do Jornal Mineiro de Psiquiatria saiu em outubro de 1997, e o entrevistado foi o psicanalista Jarbas Portela. Desde então mais 18 psiquiatras foram entrevistados (a discordância dos números deve-se ao número especial dedicado à eleição para a AMP, em que houve uma entrevista coletiva, e o último número cuja entrevistada foi D. Edna de Souza presidente da Associação dos Amigos dos Portadores de Transtornos Mentais). Recentemente, relendo as entrevistas, fiquei admirado (e orgulhoso como editor do jornal) ao notar, desde a primeira entrevista, como continuam valendo. Não perderam em nada a atualidade. Cobrem todos os assuntos relevantes da psiquiatria atual (a mineira em particular), de seus fundamentos teóricos à prática clínica, de suas concepções políticas aos seus postulados científicos edificantes, de suas desviantes perversas às suas correções críticas. Tudo feito fora do campo pessoal, longe das fulanizações mesquinhas, atendo-se tão-somente ao campo das idéias. Representantes de todas as correntes foram ouvidos: os clínicos, os fenomenologistas, o biológico, os psicanalistas. Apenas uma ausência: a neo-antipsiquiatria. Essa não compareceu porque não quis, pois foi chamada. Presumo que a falta é resultado menos da carência de argumentos do que da índole totalitária que o movimento possui. O totalitarismo fecha-se em si mesmos, a começar pela língua: usa uma linguagem amaneirada e hermética (lembram-se da “novilíngua” do Big Brother?) com a qual constrói a “realidade”, e assim permanece acomodado na caverna platônica, suspicaz de qualquer luz proveniente de fora. Extra Ecclesiam, nulla salus, fora da igreja não há salvação, diriam com S. Cipriano.

Leiam a seguir trechos das principais entrevistas. 

JMP: Como você vê a psiquiatria hoje em Minas?

Jarbas Portela: Em Minas Gerais estão confundindo psiquiatria com psicanálise. E só com a psicanálise, porque não é com a psicologia cognitiva que hoje tem uma importância muito grande no mundo inteiro. Eu, como psicanalista, valorizo a psicanálise, evidentemente, mas pelo fato de ser psicanalista não sou obrigado a achar que o mundo se resume no quintal da minha casa. O mundo é muito grande. Há uma confusão que não serve nem a uma, nem à outra disciplina, porque são duas coisas diferentes, que devem dialogar, colaborar, contribuir uma com a outra, respeitar, mas nenhuma tem de se ajoelhar diante da outra. (...) Há uma banalização ao se fazer psicanálise em Minas, uma panacéia. 

JMP: Qual será o futuro da psiquiatria?

Jarbas Portela: Primeiro deve-se saber que o tempo das grandes teorias acabou. Acabaram os grandes autores. O último, a meu ver, foi Henri Ey. A psiquiatria não tem teoria própria. Vive das neurociências e da psicologia, seja esta qual for. Kuhn disse que as ciências têm um tempo de estabilidade outro de tormento. As psicologias, há muitos anos, estão num movimento estável. Acrescentam uma coisa ou outra. Hoje há uma situação de tormenta nas neurociências. Não há o que negar. O cérebro é um continente negro. Aí é que está; é de onde nós devemos esperar mais. Aquelas pessoas que são mais acomodadas ou menos atormentadas podem até ficar satisfeitas com o que as psicologias dão. Mas aquelas mais atormentadas olham para o futuro, não podem deixar de perceber de onde vão sair as coisas nestes próximos 50 anos: serão das neurociências. São os estudos do lobo pré-frontal, do circuito límbico, é por aí. Eu acredito que a psiquiatria vai ser cada vez mais caudatária das neurociências. As neurociências são ciências de ponta. Quando eu falo em neurociência quero deixar bem claro, todos vocês sabem, mas eu já notei em conversa mais informal, que às vezes que neurociência é mesmo que neurologia. Não é. Neurociência está interessada em como se produz o pensamento, qual a relação do pensamento com as emoções, e do pensamento e das emoções com as decisões. Com os comportamentos, lingüísticos ou não. Como isso se passa. Aquilo que Freud chamava de Id. O que acontece com alguma coisa que é informação bioquímica, bio-elétrica, se transforma numa ação comunicacional lingüística. Como é essa tradução? O que acontece nesses níveis? É isso que interessa à neurociência. Não tem nada a ver com neurofisiologia ou neurologia. 

JMP: Fazendo um exercício fantástico de futurologia, pelo que você conhece da trajetória de Freud, o que ele poderia estar pensando hoje? Complementando a pergunta, você acha que a Neurociência vai colocar a Psicanálise no museu, como o próprio Freud parece que pensava?

Jarbas Portela: Eu não acredito nisso. Mesmo que desapareça a Psicanálise daqui a 50 anos, vai ficar o espírito daquilo que Freud disse. O espírito, pelo menos. Eu acho que está havendo uma confluência de uma certa leitura de Freud e os achados das neurociências. Existe uma inspiração de Freud de que “o homem não é senhor de sua própria casa”. Ele foi um mestre da desconfiança. Quais foram os mestres da desconfiança? Marx, que disse que o homem não era o dono de sua própria história; Nietzsche, que o homem, na sua virtude estava apenas fazendo uma reversão de suas tendências negativas e destrutivas, e Freud que nos diz que nossa história individual é apenas efeito de sentido de um território, estrangeiro incrustado na psique.

Se Freud vivesse hoje, acho que ele não rejeitaria a frase seguinte: “O DNA é o inconsciente do ser vivo e o inconsciente é o DNA da mente”. Essas duas coisas são absolutamente homólogas, o inconsciente está para a mente, assim como o DNA está para a vida. Assim como o inconsciente movimenta as representações pré-conscientes, o DNA movimenta, produz as proteínas. 

JMP: Viotti, eu queria perguntar o seguinte: a gente sabe que a residência de psiquiatria, em Minas, iniciou em 68 no Galba, posteriormente em 70 no Raul Soares, 74 no Santa Clara e na Universidade somente em 86. A que você atribui esse silêncio em relação à residência durante todos esses anos, na Universidade?

Maurício Viotti: Durante 10 anos? Mais, quase 20 anos! Para mim tem primeiro uma causa, uma razão simplérríma. É uma dos raros departamento de psiquiatria de uma grande Universidade que não tem enfermaria, que não tem um hospital psiquiátrico, como a USP tem seu departamento no Hospital das Clínicas de São Paulo. Isso aí eu acho que é uma das razões da classe científica psiquiátrica de Minas estar atrás da Bahia, do Rio Grande do Norte, até do Ceará, onde publicam mais do que a gente, sem falar em São Paulo, Rio, Rio Grande do Sul. É que nós não temos acoplado ao departamento de psiquiatria da Faculdade de Medicina um hospital, um instituto onde a prática possa ser combinada com a teoria e daí surgirem grandes trabalhos, revistas e os mestres. Quem sabe, no futuro, não haja um andar no Hospital das Clínicas. Então, pra mim, essa é a primeira causa, básica, elementar de a gente ter um atraso científico, não clínico, nós temos excelentes clínicos, todo mundo sabe disto. Cientista, gente que publica, é raridade, exceção, um ou dois por aí, estamos muito mal por causa disso: falta um Instituto de Psiquiatria na Universidade.

JMP: Fale sobre o ensino de psiquiatria na Alemanha.

Viotti: Bem, vamos começar pelo início: no primário. O cara entra no primário, são três, quatro anos de estudos, ele já vai concorrer com os coleguinhas para ver quem tira as melhores notas. Os que tirarem as melhores notas vão para as melhores instituições de ensino, e os outros de notas mais baixas, para as piores. Na infância é onde começa a competição, que é acirrada pelo resto da vida do alemão. Os que tiraram as maiores notas dos que tiraram as maiores notas optam pelos cursos que eles querem fazer. Quando chega a idade universitária, a maioria opta por medicina que é o curso mais valorizado. E na medicina os melhores dos melhores optam por Heidelberg ou Munique que são as melhores faculdades de medicina. Então, lá aonde eu fui formado, se for pensar bem, é uma concentração de geninhos, pelo menos em termos de notas. São aqueles mais competitivos, que estudam dia e noite. É um ambiente louco, que mal um cumprimenta o outro, ninguém toma um chope igual eu estou tomando aqui. Na psiquiatria o cara tem de fazer no mínimo quatro anos, tempo em que roda em torno de dez serviços, de enfermaria geral, ambulatório, enfermaria de psicogeriatria, enfermaria de crônicos, de reabilitação, tudo muito interessante. Pelo menos seis meses em cada serviço. E o curso varia; para receber o diploma, em torno de quatro a seis anos; para virar psiquiatra, no mínimo quatro. Agora, para ele se manter, uma vez ter entrado lá, que é dificílimo, geralmente já têm que ter doutorado, concluído ou quase concluindo, e as melhores notas das melhores notas. O contrato é renovado a cada um ano, e o diretor tem plena autonomia de mandar todo mundo embora, na hora em que ele quiser. Se o cara não produziu, não publicou e não investigou nada, não cresceu, não rendeu, não renova. Tem uma fila de quarenta neguinhos querendo entrar. A clínica não é valorizada do modo como a gente faz aqui no Brasil. O alemão é bem organizado. Ë tão organizado que eles têm que quebrar a organização deles com a organização. Então eles estabeleceram que dez por cento dos alunos de medicina, entram ao ocaso, isto é uma coisa mais recente. Noventa por cento dos que têm as melhores notas, mas dez por cento eles selecionam daqueles que têm as piores notas, qualquer um. Para quebra a rigidez. Na anamnese, para você ter uma idéia, eles não escrevem; tudo é ditado numa fitinha, todo mundo tem seu aparelhinho. Sujeito pergunta e dita numa fitinha, igual esta daqui, e tem secretárias lá, que batem páginas por minutos, numa agilidade que você não acredita e cada paciente que entra lá em Heidelberg, sai com um livro. Um livro dele, cheio de minúcias, tem tudo, desde o primeiro ano da vida dele, até o dia em que ele saiu de lá, diagnóstico CID-10, DSM-IV, carta de encaminhamento, cada um sai com um livro, é uma coisa impressionante o rendimento deles.

JMP: Qual é a maior influência psiquiátrica em Heidelberg hoje?

Viotti: Se você pensar bem, lá passaram Kraepelin, Jaspers, Kurt Schneider. Eu poderia dizer que na história geral da psiquiatria, Heidelberg são cinqüenta por cento. Hoje há uma disputa lá, os que defendem mais a tradição alemã, fenomenológica, o subjetivo, não no sentido psicanalítico, mas no sentido jaspersiano de compreender. E a linha empírica, de influência americana, DSM, essas coisas. Atualmente o diagnóstico é da DSM mesmo, CID, lá quem quiser fazer carreira tem de fazer um estudo empírico, quem quiser doutorado tem de fazer esse estudo empírico, para ganhar maior nota, senão nada feito. Se não ganhar maior nota não será professor ali nunca. Meu estudo, por exemplo, eu sabia que não ia ganhar maior nota, era estudo sobre história, psicopatologia, estava descartado. Se eu fosse alemão, se eu tivesse alguma pretensão de virar professor em Heidelberg, o tema que escolhi já estava fora, porque a Universidade não dá notas máximas para esses estudos. Eles valorizam o empírico. Que é a moda.

JMP: Vamos voltar para o Brasil. Fale um pouco da psiquiatria que você tem visto aqui.

Viotti: Eu acho que SP é o centro principal de pesquisa, ciência. Que é o papel da universidade: pesquisar. Não se deve confundir uma coisa com a outra. Residências em outros lugares, que não universidades, têm que voltar para a clínica, tem que formar bons clínicos. A universidade tem um compromisso com pesquisa. Acho que a USP está muito bem. O Rio era muito bom, mas houve uma certa decadência. Agora, há serviços muito bons lá, que eles tentam manter, apesar da queda do nível da cidade, de um modo geral. SP tem a USP, a Escola Paulista de Medicina que são dois pesos pesados da psiquiatria brasileira. Minas Gerais tem aquele problema que já falei, que é a universidade estar dissociada da assistência hospitalar. Isso é um atraso. 

JMP: Não dá para mudar esse fato?

Viotti: A gente tem tentado, já houve, por várias vezes, tentativas de se criar enfermarias no Hospital das Clínicas, seria um grande avanço, mas as questões burocráticas são enormes. A crise atualmente do Hospital das Clínicas está muito séria em todos os setores, nesse sentido é até muita sorte a gente ter atividades no Galba Veloso, que não está sofrendo tanto a crise, mas a gente espera que a situação seja contornada. Outra coisa que a gente poderia pensar seria uma associação com algum hospital beneficente. O ideal seria o Raul Soares, que é ali pertinho. Só que a mentalidade das pessoas é um pouco diferente. O Raul Soares sempre foi muito voltado para a “psiquiatria social”, para a psicanálise, e atualmente, Lacan. Então, hoje, a Lei Carlão e a psicanálise, — isso eu creio que está mudando, diante das evidências dos fatos. Mas acho que eles têm uma linha que gostariam de preservar, não sei se eles topariam ceder espaço para a Universidade, pura e simplesmente. Tem de se criar um hospital novo, com moldes modernos, quem sabe se a psiquiatria mineira não se une diante dessa denúncia minha, a de que nosso atraso é devido à ausência de instituto de psiquiatria na Universidade. E é mesmo. Temos mais de um milhão de argumentos para a gente ganhar o nosso Instituto. Está aí em aberto, a quem quiser e tiver força política, que quiser integrar aquilo ali, mas tem de ser na Universidade, porque é onde existe mestrado, doutorado, onde se tem interesse maior pela ciência. 

JMP: A Universidade sozinha não consegue isso?

Viotti: Não, porque há disputa interna muito grande entre as diversas disciplinas. O (hospital) Borges da Costa está lá com alunos que talvez mudem para outro lugar e ele vai ficar livre para se transformar em enfermaria. Mas há outros setores que, por já terem crescido mais nas últimas décadas, acabam passando a perna na psiquiatria. Mesmo o Juarez (de Castro) sendo diretores do HCL, nós somos poucos professores, meia dúzia, enquanto a clínica médica é constituída por 80, pediatria 80, 100. Estes setores têm muito mais força na Universidade para na hora em que surgir um espaço desses, eles pegarem pra eles. Então, se houver um movimento político global, a gente pode até sugerir de repente que se envolvam todos os psiquiatras e se envolva a Associação Brasileira de Psiquiatria, a Associação Biológica, e tudo, e vão tirar a psiquiatria de Minas de um lugar relativamente atrasado, que ela não merece. Faço a ressalva de que temos ótimos clínicos.

JMP: Afinal, o que é Psiquiatria Biológica e quais os autores que mais a influenciaram?

Delcir Costa: A Psiquiatria Biológica não é outra coisa senão a própria Psiquiatria. O adjetivo “biológica” não passa de uma tautologia. Isso foi necessário devido ao fato de a psiquiatria ao longo dos anos vir perdendo sua identidade, tornando-se uma verdadeira colcha de retalhos. A psiquiatria psicodinâmica apossou-se da psiquiatria médica. Em 1946, em contraposição a esse calamitoso acontecimento, um grupo de psiquiatras, neurologistas, neurofisiologistas e bioquímicos acrescentaram o adjetivo "biológica" ao termo "psiquiatria" como tentativa de restaurar uma psiquiatria que se aproximasse do modelo médico. Nesta época foi fundada a primeira sociedade de psiquiatria biológica no mundo, e isto ocorreu nos EUA, país onde a psiquiatria foi mais desfigurada pelas correntes psicodinâmicas. Sem dúvida, esse movimento tocou na ferida da psiquiatria mundial, e psiquiatras como Jorge Thompson, Torres Flores, Deley, Deniker, Huber, Lopes Igor, Angst, Fischer, Mendelevicks, Hippius, Honório Delgado, Madalena, passaram a constituir os pilares teóricos dessa retomada da psiquiatria científica. 

JMP: Fale o que acha da psiquiatria mineira. Sua história e como ela está, hoje, comparada aos outros Estados do Brasil.

Delcir: Acredito que até os anos 50 a psiquiatria mineira não se destacou no cenário brasileiro nem internacional como uma psiquiatria que pudesse acrescentar algo. A partir dos anos 60, houve uma revolução, com residências psiquiátricas, psicofarmacologia sistematizada, a psicanálise e outras linhas de psicoterapia. Mas, como psiquiatria stricto sensu sempre foi pouco produtiva em que pese ser em MG o berço brasileiro de movimentos ideológicos importantes como a socio-psiquiatria, a politiquiatria e a psiquiatria biológica. Isso mostra que os mineiros contradizem a fama de estar sempre em cima do muro: têm, na verdade, um desejo de mudanças radicais.

Em termos de Universidade, estamos engatinhando. No mundo inteiro, hoje, é a Universidade que dá diretrizes para a psiquiatria científica. Mas somos muito jovens. Belo Horizonte fez 100 anos outro dia; não pode ser comparada a São Paulo, Rio, Recife, Salvador e Porto Alegre, onde a tradição universitária ultrapassa muito nossa idade.

JMP: Qual o futuro da psiquiatria? 

Delcir: Em 1964, quando entrei para a Escola de Medicina, um célebre professor de biofísica disse em aula: “A psiquiatria é a especialidade do futuro”. Passaram-se 33 anos e eu continuo dizendo que a psiquiatria é a especialidade do futuro. Levando em consideração o interesse e avanço das pesquisas sobre o cérebro e sua correlação com o comportamento humano, é de se esperar que dentro de alguns anos não se terá muito espaço para especulações. A psiquiatria seguirá o rumo da medicina e o psiquiatra perderá o direito de fazer o seu próprio diagnóstico e assumir uma conduta individual, uma vez que teremos cânones para uma conduta cientificamente padronizada. É claro, quanto ao modo do comportar humano, nós psiquiatras sabemos tanto quanto um menino de rua. Conduta assertiva e errática é o grande problema do ser humano, e talvez isso nunca será resolvido. A morte, a loucura e a criatividade são fundamentais no ser humano, e isso a psiquiatria não pode dar um jeito. 

JMP: Você tem viajado pelo mundo. Como está a psiquiatria nos países mais desenvolvidos? 

Delcir: Nos países mais desenvolvidos culturalmente existe uma psiquiatria completamente diferente. Não por ser uma psiquiatria mais avançada, mas uma psiquiatria onde o homem é tratado com respeito a seus direitos de cidadão e com muita dignidade. Infelizmente, isso não se dá aqui, onde somente quem tem dinheiro consegue bom atendimento. Embora haja também grandes diferenças tecnológicas dos países ricos para os países pobres.

JMP: Dê sua opinião sobre: movimento antimanicomial, Lei Carlão, hospital psiquiátrico, DSM (este, é um avanço ou um retrocesso?).

Delcir: Quero deixar claro que sempre fui contra manicômios. São campos de concentração modernos. No meu ponto de vista, animalizam os doentes.

Quanto à Lei Carlão, o que posso dizer é que já temos um Código de Ética Médica, portanto essa lei é, para dizer o mínimo, redundante. Acho oportunismo pessoas estranhas ao meio criarem regras para outros profissionais cumprirem. Isto mostra, a nós psiquiatras, nossa fraqueza em assumir nossa responsabilidade e nosso papel na sociedade.

O hospital psiquiátrico é necessário para os pacientes agudos ou em crise, que corram riscos de vida ou ameacem a vida de terceiros. Mas, devo dizer que tenho pouca prática de internista; meu trabalho é quase sempre realizado em consultório.

Finalmente, o DSM não deixa de ser um avanço quando aplicado diretamente à pesquisa; é um retrocesso quando aplicado na clínica e uma burrice quando usado com compêndio de psiquiatria. 

JMP: Você fez um comentário, durante o congresso internacional no Rio de Janeiro, no mínimo intrigante: o de que, para você, teria sobrado somente a clínica. O que significa isso?

Marco Aurélio Baggio: Acho que fiquei angustiado durante 20 anos com a questão da ciência: eu sou cientista? Eu faço ciência? Psicanálise é ciência? Fiquei dilacerado anos a fio com esta questão. Um dia me peguei sentindo o seguinte: eu não sou um cientista, eu sou um clínico. E clínica é esta arte, esta prática humana de você atender seres humanos. De repente, isto surgiu pra mim como coisa muito importante. Porque na medida que a humanidade vai ficando mais rica e nós não precisamos mais lutar pela comida, pela habitação, pela roupa e até pelo dinheiro, o que o ser humano vai ter que fazer é um tratar do outro. A humanidade dispõe da mãe como a grande figura social da cultura. Aquela que cuida da criança até que ela desabroche como um ser humano razoavelmente consistente. Agora, desde que a gente se torne adulto, ficamos muito desamparados. Veja a quantidade de seres humanos que estão fracassando. Diria que é mais de 50% da humanidade. Trata-se de gente boa, que não precisava estar falida, amargurada, alcoolizada, drogada, desesperançada, sofrendo patologias mentais. No Brasil se dá valor as certas insígnias: o ator de novela, o jogador de futebol, o político corrupto, o cara que ganha dinheiro fácil etc. Aqui não se dá valor ao cuidado humanístico. Então, eu vejo o clínico como a atividade nobre que nós psiquiatras fazemos na clínica, vamos usar todos os recursos legítimos da psiquiatria, de psicopatologia, da psicofarmacologia, da música, da literatura, das artes, dos conceitos das diversas correntes de conhecimento consistentes, de valor comprovado, hoje disponíveis. Descobri o seguinte: eu sou um tratador de gente. 

JMP: Pelo que você disse, a cultura tem tanta importância quanto à técnica em psiquiatria.

Baggio: Quando o pessoal começou a mexer com Lacan, eu resolvi estudar Guimarães Rosa. Foi em 1984. Eu já tinha 19 anos de formado, não era mais um calouro. Hoje acho que Guimarães Rosa é tão importante quanto Freud e muitíssimo mais importante que Lacan. Talvez ele tenha sido o segundo homem mais importante do ocidente. Primeiro Sheakespeare, depois Guimarães Rosa. Passei, então, a me utilizar muito da literatura. Por acaso, me fascinei muito com Humberto Eco e o grande livro dele que é, ao meu ver, “O Pêndulo de Foucault”. Este livro acabou com meus fantasmas esquizo-paranóides. Ali ele examina a teoria conspirativa da história, desmitificando-a. O ser humano só ascende para novos patamares de humanização se ultrapassar sua base esquizóide e superar sua dimensão paranóide. 

JMP: Você diz que a psicanálise não é mais ponta de lança no campo psíquico. O que é ponta de lança, hoje?

Baggio: A ponta de lança eu só encontro na cultura. Por exemplo, o estudo da sexualidade está Camile Paglia, e quantos psicanalistas em Belo Horizonte leram Camile Paglia? Ela se baseia em Freud e vai muito além. Ela faz um levantamento da sexualidade em toda a literatura. A ponta de lança é a Cultura Ocidental, sobretudo a literatura e as artes. Parafraseando Jesus de Nazaré, fora da Cultura Ocidental não há salvação.

JMP: E a Neurociência?

Baggio: A neurociência é uma pretensão que está aí e vai ter que mostrar serviço. Acho que a neurociência é ainda muito incipiente. Mais uma promessa do que a realidade. 

JMP: Freud deixou nas entrelinhas que a farmacologia poria a psicanálise no museu.

Baggio: Freud era um sujeito muito lúcido, mas acontece o seguinte: nós não vamos pôr a psicanálise no museu, nunca. Uma certa psicanálise, sim, já está no museu. Mas o cerne, o método psicanalítico, confio que ainda dará contribuições relevantes. 

JMP: Mas você está falando da morte dela o tempo todo.

Baggio: Não, não falo de morte, falo das restrições. A psicanálise não vai morrer, não. Ela é como o teatro: insuficiente, em crise constante, mas imortal. Veio para ficar. Ela deve deixar de ser referencial para trás e passar a tratar das coisas que estão aqui. Nós estamos precisando de renascimento. Temos de colocar o ser humano em primeiro plano de cogitação. Foi o que Freud fez. Freud foi um grande clínico. Não dá mais para você tratar psicose esquizofrênica só com psicanálise, é absolutamente errado isto, hoje. Não dá pra pretender que o patrimônio de conhecimentos erigidos pela psicanálise até nos anos setenta possa dar conta, conceitualmente, das coisas e dos eventos de hoje, dos anos noventa. 

JMP: O que Lacan fez com Freud?

Baggio: Lacan era um sujeito muito inteligente, muito esperto e ele sabia que quando você quer fazer valer seu pensamento, você usa o epígono anterior. Eu sou Freudiano, vocês podem ser Lacanianos, ele disse. Lacan era um trapaceiro. Com todo o respeito, um grande trapaceiro. Um sujeito muito inteligente, muito brilhante, ficou muito rico e deu uma contribuição que a mim não interessa absolutamente. O que ele fez foi criar uma outra psicanálise, gongórica, barroca, cheia de retornilhos, de tautologias, de trocadilhos, dentro de uma cultura que tem muito pouco a ver com a nossa. Lacan tem um estilo pretensamente brilhante. Sou fã de Elis Regina, ela fez um show chamado “Falso Brilhante”. Para mim Lacan é um falso brilhante. Li e não gostei. Não é citado por nenhum intelectual substantivo do Ocidente. 

JMP: Na psiquiatria mineira, quem você acha que está com a história na não?

Baggio: A grande figura da psiquiatria mineira é o Paprocki. Foi o mestre de todos nós. Devemos todos a ele parte daquilo que somos. A psiquiatria mineira tem umas três dúzias de gente muito boa e muito séria. Mas nós ficamos meio desarticulados. Nós não sabemos bem o que cada um faz e não criamos dispositivos de trocas de idéias. As instituições não se fortaleceram, nenhuma delas: as universidades, os hospitais, as casas de saúde, os centros de estudos, os círculos...

JMP: Dê uma receita de uma boa residência em psiquiatria. 

Baggio: Residência tem que ter professor. Um professor que tenha o que Leme Lopes tinha: sujeito culto, que entendia de psiquiatria, que seja claro, que dê aulas boas e que goste de ensinar. Tem que ter Mestre, aquele capaz de propor ordenação ágil e eficaz do conhecimento. Ser autodidata é uma canseira. Evoluir segundo seu próprio desejo é uma grande balela. A residência precisa de alunos interessados, que estejam em processo de aperfeiçoamento individual. A residência tem que ter campo de trabalho, ambulatório e hospital psiquiátrico. Sem hospital psiquiátrico você não forma ninguém. Tem que haver condições dignas e dinheiro. Sem dinheiro não se faz nada. A Residência deve alcançar uma política e uma postura metodológica de beber água de todos os rios. Uma residência tem que ter neurociência, psicopatologia, clínica, psicoterapia, neurologia, clínica médica e, sobretudo, a capacidade do indivíduo se interessar pelo que os seres humanos produzem de melhor...

JMP: Cultura? 

Baggio: Cultura! Arte, literatura, cinema, teatro, vídeo, escultura, história dos processos, ensino, criatividade e consciência. Visando espaventar ignorâncias, descrer de superstições e iluminar obscuridades. 

JMP: O que você pensa do movimento antimanicomial?

Baggio: O Movimento Antimanicomial foi uma idéia boa que se tornou histérica. Resquícios de Basaglia e outras idéias velhas da década de 70, que na prática resultou em desproteger os doentes mentais que hoje perambulam pelas praças e pelas estações da Europa. No ataque aos hospitais pelos antimanicomiais há um ataque ao psiquiatra como ser, como pessoa. A lei Carlão é um anacronismo, um verdadeiro retrocesso policialesco e burocratizante, é absurda, é um samba do crioulo doido. 

JMP: O que você pensa da psiquiatria mineira?

Gustavo Julião: Quanto à Psiquiatria em si, acredito que vai muito bem. Basta pesquisar e estudar inúmeros temas para constatarem-se os avanços inestimáveis de nossa especialidade, principalmente nas áreas de psicofarmacologia, genética e pesquisa nosográfica e que têm contribuído para aliviar o sofrimento de milhões de pessoas em todo o mundo. Desse modo, não se pode falar, em sã consciência, da Psiquiatria mineira como uma atividade médica “dividida” ou “cindida”. O que existe, na realidade, é uma grande maioria de psiquiatras mineiros que procura exercer dignamente sua profissão, trabalhando corretamente, estudando e se atualizando, apesar dos baixos salários, das precárias condições de trabalho, das pressões da sociedade e das aviltantes remunerações de prestação de serviço a convênios. De outro lado, situam-se certos grupelhos, verdadeiras “panelinhas”, que se especializaram em fabricar supostas crises da Psiquiatria em nosso meio. Na verdade, são agremiações ideológicas que pregam e perseveram, à exaustão, sobre o “fim” da Psiquiatria, a nocividade dos hospitais psiquiátricos e dos psicofármacos, dentre outras pérolas de sabedoria que vêm copiando, há muito, de intelectuais de ocasião, tais como Foucault, Lacan, Althusser e Basaglia, todos eles, na atualidade, relegados ao mais completo esquecimento. Evidentemente, esses grupelhos festivos também estão condenados a uma rápida extinção, simplesmente porque seu discurso é anacrônico, arcaico e destituído de qualquer vestígio de seriedade. 

JMP: Como você vê a situação das residências de psiquiatria de MG?

Gustavo: Parece que o fato de que Residências de Psiquiatria em Minas Gerais tenham nascido e se desenvolvido à margem da Universidade e desvinculadas do ensino acadêmico propiciou, após certo tempo, seu completo isolamento da comunidade científica. Desse modo, a maioria dos professores passou a não ter qualquer compromisso com a ciência ou com uma mínima postura científica exigida, abandonando, de vez, seu dever de ensinar com seriedade e de formar psiquiatras competentes e atualizados. Ao contrário, começaram a se dedicar a toda sorte de diletantismos filosóficos, a charmosas hermenêuticas semióticas e a palavras de ordem ideológicas, tudo isso ao sabor das últimas modas intelectuais de Paris. Aparentemente, limitaram-se a pregar aos residentes uma estranha doutrina, uma espécie de miscelânea de dogmas políticos esquerdistas, máximas e adágios de gurus idolatrados e a ininteligível psicanálise lacaniana, além de banirem as terapêuticas biológicas do ensino médico arbitrariamente, a pretexto de defender os direitos humanos dos doentes mentais. Por exemplo, a eletroconvulsoterapia(ECT) é, literalmente, um tema-tabu e sua realização é praticamente impossível em alguns hospitais públicos. Eu, mesmo, já tive a oportunidade de observar pacientes catatônicos internados em um desses hospitais, a cargo da Residência, numa situação indigna e humilhante, que contrariava os mais elementares princípios de cidadania e de direitos humanos ou, mesmo, de caridade. Permaneciam imóveis no leito, estuporosos, alucinados, em grande sofrimento, com dolorosas e incômodas sondas, enquanto os residentes sequer cogitavam de realizar a terapêutica indicada, isto é, ECT. Considero muito grave uma Residência de Psiquiatria não ensinar a verdadeira Psiquiatria, mas, ao contrário, escamotear a verdade, doutrinando os jovens alunos com uma mixórdia de idéias e preceitos confusos e estapafúrdios, incompatíveis com a realidade clínica cotidiana e com a própria vida real. 

JMP: O que tem a dizer aos jovens estudantes de medicina em relação à formação básica em psiquiatria e aos jovens psiquiatras em relação especialização?

Gustavo: Em primeiro lugar, além de estudar a fundo os autores clássicos da Psiquiatria, creio que é necessário ler os clássicos da Literatura, tais como o nosso Machado de Assis, Eça de Queiroz, Flaubert, Dostoiévski, Stendhal e muitos outros. Nessas grandes obras está catalogado o inventário universal das paixões humanas, dos tipos caracterológicos, dos temperamentos, das reações vivenciais, dos sonhos, das fantasias, enfim, da saga da condição humana. Por outro lado, tenho a convicção de que a entrevista psiquiátrica tradicional jamais será substituída inteiramente pelas entrevistas estruturadas ou pela mensuração de marcadores biológicos. O médico sempre deverá rastrear e pesquisar todos os dados possíveis a respeito de seu paciente e isso só poderá ser obtido através de uma relação médico-paciente alicerçada na aliança terapêutica, isto é, por meio de um relacionamento que tenha como princípios a empatia, a honestidade, a confiança e a cooperação. Somente dessa maneira, ou seja, conversando e interrogando o seu paciente com cuidado, tato, paciência e respeito, o psiquiatra conseguirá atingir um grau satisfatoriamente fidedigno de penetração psicológica e apreensão fenomenológica de suas vivências. 

JMP: O Movimento Antimanicomial (e seu subproduto mais conhecido, a Lei Carlão) é bom ou ruim para o doente mental?

Gustavo: Costumo dizer que o movimento antimanicomial foi uma espécie de ‘livro vermelho’ da Psiquiatria. Sabe-se que os chineses, durante a época da Revolução Cultural maoísta, acreditavam que ele podia curar dores de cabeça e achaques através do toque com as regiões afetadas do corpo. De modo semelhante, os seguidores dessa ideologia parecem acreditar, piamente, que a extinção dos hospitais psiquiátricos representará o advento do paraíso para os doentes mentais. Pregam que os pacientes são torturados e maltratados nos hospitais e que as doenças mentais não existem, sendo meras invenções da indústria farmacêutica. Trata-se de uma concepção ingênua, oriunda do movimento contracultural dos anos sessenta e que, já há muito tempo, não é mais levada a sério no meio intelectual e pela comunidade científica mundial. Entretanto, é lamentável presenciar-se verdadeiros desfiles de pobres doentes mentais nas passeatas do movimento, fantasiados como bobos da corte, indefesos e nitidamente desassistidos. De maneira idêntica, a ‘Lei Carlão’, inspirada na mesma doutrina, reza que a doença mental pode desaparecer pela simples promulgação de um decreto. Trata-se de um grande absurdo, de um equívoco mal intencionado que prejudicará os pacientes psiquiátricos, privando-os de assistência especializada. Além disso, a lei coloca a prática psiquiátrica sob suspeição, praticamente extinguindo os recursos terapêuticos biológicos e submetendo a conduta médica ao patrulhamento de outros profissionais leigos. Em suma, é uma lei paranóide e surrealista e, acima de tudo, ilegal e inconstitucional. 

JMP: Qual é a diferença entre psiquiatria e psicanálise?

Arlindo Pimenta: A psiquiatria é uma especialidade médica e como tal, pelo seu objeto de estudo - o homem enfermo psíquico - é também uma disciplina de fronteira. Quando estudei medicina, diziam na faculdade o seguinte: “O clínico é aquele que sabe tudo e não resolve nada; o cirurgião é o que não sabe nada e resolve tudo e o psiquiatra é o que não sabe nada e não resolve nada”.A psiquiatria é uma ovelha negra da medicina, porque aborda fenômenos complexos que não são resolvidos pelos métodos tradicionais das especialidades irmãs, a saber, a farmacologia e cirurgia. A psicanálise partiu do fato que não se achava uma etiologia orgânica para a histeria, que era considerada uma simulação. Freud observou que o sintoma histérico, ao contrário de outros sintomas (e Freud tinha sido um excelente histologista e neurologista), continha uma mensagem cifrada que merecia ser decodificada. Com o desenvolvimento de seus estudos, criou a psicanálise primeiro como um tratamento para as neuroses, para depois ampliar seu alcance como ciência do inconsciente. Portanto, é uma ciência que tem como objeto formal, abstrato, o conceito de inconsciente. Completando: enquanto a psiquiatria é uma disciplina médica cujo objeto é o doente mental, a psicanálise (além de sua prática terapêutica) se preocupa com o ser humano como um todo, vislumbrando-o como um ser incompleto, que habita uma existência que é e sempre será incompleta. Na verdade, o ser humano não tem salvação, tem atenuante, e a psicanálise sabe disso e isso também é objeto da psicanálise. 

JMP: É possível ser ao mesmo tempo psiquiatra e psicanalista? Não existe aí um certo conflito de identidade profissional?

Arlindo: Bem, acho que é possível ser ao mesmo tempo psiquiatra e psicanalista. O problema é ter claro uma coisa e outra. O conflito existe; o importante é não se perder nele e, sim, tirar partido dele. Acho enriquecedor poder contar com os dois referenciais. 

JMP: Camille Paglia diz em um de seus livros (“Sexo, arte e cultura americana”) que Lacan é apenas um longo comentário sobre Freud. Em termos concretos, o que Lacan acrescentou à obra de Freud?

Arlindo: Lacan foi um leitor privilegiado da obra de Freud. E fez isso utilizando instrumentos dos quais Freud não dispunha, a saber: a Topologia, a Lógica, a Lingüística — e a filosofia que Freud, no compromisso de fundar uma ciência, se recusava a utilizar. Então, acho que Lacan representa um avanço na leitura de Freud, e muito acrescentou à obra freudiana. Agora, Lacan, bom francês, seguindo a tradição racionalista afastou Freud do empirismo inglês e, com isso, pôs a leitura de Freud longe de sua vinculação corporal, gerando uma psicanálise metafórica com horror à biologia.

A linguagem metaforizante de Lacan tem um efeito colateral ideológico terrível. O lacanismo é uma peste no mau sentido da palavra: provoca um “apartheid” na psicanálise que está a exigir um Nelson Mandela da vida. A linguagem gongórica funciona como um “latim psicanalítico” que fascina ertos fanáticos e oportunistas e seduz imensamente os universitários principalmente da área não médica.

JMP: Qual o papel que a psicanálise tem a desempenhar nas psicoses? 

Arlindo: Freud achava que o campo específico da psicanálise era o tratamento das neuroses. Embora tenha dado importância a outras patologias, seu estudo mais importante sobre as psicoses não é um caso clínico, mas uma autobiografia (o caso Schreber). Lacan propõe que ospsicanalistas não recuem frente às psicoses. Particularmente, acho que a psicanálise tem a contribuir com o, digamos assim, lado extrabiológico da psicose. Mas não vejo possibilidade de tratar um quadro psicótico sem recorrer à psicofarmacologia e, às vezes, à terapia biológica. 

JMP: Qual o papel que as terapias farmacológicas e biológicas têm para o psicanalista?

Arlindo: Têm um papel auxiliar importante. O fenômeno psíquico não pode ser abordado de uma só vertente. É uma questão de privilegiar mais um espaço que outro, o que varia de caso para caso. A psicanálise enfatiza mais o registro simbólico, mas não pode desconhecer outros espaços. Esta sempre foi a posição de Freud. 

JMP: Qual o futuro da psicanálise?

Arlindo: A psicanálise privilegia o singular, o desejo, é um método, por assim dizer, artesanal. Neste mundo pós-moderno, tecnológico até a medula, do ganhar tempo, da competição etc., parece um método meio caduco. Entretanto, penso que se formos engolfado por esse sistema onde a máquina é sempre mais competitiva e de menor custo, o futuro não só da psicanálise, como também do ser humano, tende a um, como e diz em medicina, prognóstico reservado. A psicanálise ao mirar a dimensão do desejo humano preserva o único espaço onde o humano se sobressai em relação à máquina: a capacidade de CRIAR. A psicanálise será sempre, penso eu, um entrave à “maquinizaçào”do ser humano. 


JMP: O ponto mais polêmico do Projeto Delgado - que prevê a extinção progressiva dos manicômios e sua substituição por outros recursos assistenciais - parece ser a proibição da construção de novos hospitais psiquiátricos públicos e a contratação ou financiamento de novos leitos psiquiátricos pelo SUS. Como ficou essa questão?

Valentim Gentil - O Substitutivo do Senado, embora mais flexível e abrangente, manteve a proibição da construção de hospitais e contratação de novos leitos psiquiátricos, favorecendo uma espécie de reserva de mercado que em nada contribuirá para aperfeiçoar o modelo assistencial. A confusão conceitual entre asilo e hospital também permaneceu. 

Pergunta: Qual é a diferença?

Valentim - Manicômio e asilo não são sinônimos de hospital. Muitos dos que hoje estão internados em hospitais psiquiátricos poderiam se beneficiar de um bom asilo e não necessitam de hospital, mas das demais funções tradicionais do asilo: refúgio e reabilitação. Entretanto, modernos hospitais não-asilares são indispensáveis para o atendimento médico-psiquiátrico. Esses ainda não existem no Brasil e serão proibidos por essa lei. 

Pergunta: Qual o principal argumento para proibir a construção de novos hospitais?

Valentim - O argumento econômico de que essa proibição é a única maneira de viabilizar a construção e o financiamento de uma rede assistencial extra-hospitalar. Essa economia é irrelevante diante dos custos médico-sociais e econômicos de proibir modernos hospitais. Na verdade, o argumento é mesmo ideológico, decorrente da psiquiatria basagliana da década de 60 e da antipsiquiatria. Discuto esses e outros argumentos no artigo “Uma leitura anotada do projeto brasileiro de reforma psiquiátrica”, na Revista USP n° 43, disponível na biblioteca do Ipq e nas grandes bancas. 

Pergunta: Do seu ponto de vista, quais os pontos principais a serem modificados para tornar essa lei aceitável? 

Valentim – Sugerimos o investimento em uma rede diversificada que inclua ambulatórios, hospitais especializados e asilos não-hospitalares. Ao contrário dos antipsiquiatras, acho que a psiquiatria tem muito a oferecer. Ambulatórios psiquiátricos capacitados a administrar lítio e os modernos tratamentos e medicamentos fariam enorme diferença para milhares de pessoas que hoje são internadas e reinternadas.

Além disso, a construção de novos hospitais psiquiátricos públicos e o financiamento, pelo Poder Público, de novos leitos em hospitais psiquiátricos deve ser autorizada quando isso representar efetivo aperfeiçoamento do modelo assistencial. Uma legislação específica para a admissão de portadores de transtornos psiquiátricos em instituições asilares, não-hospitalares e a verificação periódica da adequação das internações involuntárias (que devem ser explicitadas). Finalmente, o comprometimento do governo de destinar pelo menos 5% dos recursos orçamentários de saúde para assistência em saúde mental é indispensável para não inviabilizar o modelo. 

JMP: O Sr. poderia iniciar esta entrevista nos dizendo sucintamente o que vem a ser Psiquiatria Baseada em Evidências (PBE)?

Maurício Silva de Lima: PBE é um termo derivado da expressão “Medicina Baseada em Evidências”, que tem sido definida como o conjunto de estratégias combinadas, resultantes de avanços nas áreas de informática e epidemiologia clínica, cujo objetivo é assegurar que o cuidado individual do paciente seja baseado na evidência mais atualizada, resultando no melhor desfecho possível.

JMP: Quais os principais métodos, derivados da epidemiologia, bioestatística e informática, que são utilizados para prática de PBE?

MSL: Vamos tomar o caso das intervenções terapêuticas como exemplo das ferramentas de pesquisa que, uma vez adequadamente utilizadas, resultam na produção de evidência científica de qualidade. Os ensaios clínicos randomizados representam o ‘padrão-ouro’ como delineamento para avaliar eficácia e tolerabilidade. Nestes estudos prospectivos, os pacientes são alocados aleatoriamente – ao acaso – para cada um dos grupos em estudo. Isso permite que os grupos sejam comparáveis em tudo, e difiram apenas no tratamento adotado. Ao final do estudo a performance dos dois grupos será comparada através de estatística apropriada.
Já a revisão sistemática da literatura é uma forma de síntese das informações disponíveis em dado momento, sobre um problema específico, de forma objetiva e reproduzível, através do método científico. Os dados obtidos podem permitir a quantificação do efeito dos tratamentos através de técnicas estatísticas – a meta-análise, que permite que os resultados sejam integrados, com um maior poder estatístico resultante, ou seja, uma maior capacidade de identificar diferenças quando elas realmente existem. 

JMP: Quais são as vantagens e desvantagens da PBE em relação a uma psiquiatria tradicional?

MSL: A importância de se buscar a melhor evidência para o tratamento do paciente é reforçada por uma série de tratamentos psiquiátricos inicialmente aceitos, que, com o tempo, mostraram-se ineficazes ou até mesmo capazes de causar mais dano do que benefício (como a lobotomia, o coma insulínico e o tratamento com altas doses de neurolépticos). É preciso lembrar que, ainda hoje, a prática psiquiátrica caracteriza-se tanto pelo uso exagerado de intervenções para as quais a evidência de efetividade é escassa ou nula (como o uso de associações de antidepressivos), quanto pela subutilização de tratamentos reconhecidamente eficazes (como o uso de antidepressivos no tratamento do pânico). Portanto, a prática de PBE pode resultar na adoção de regimes terapêuticos com efetividade e tolerabilidade conhecidos, em abordagens padronizadas e reproduzíveis e em uma melhor assistência ao paciente.
No entanto, muitas vezes torna-se difícil a prática de PBE, em função da dificuldade de extrapolação para a população clínica de resultados de ensaios clínicos randomizados. A prática, na qual os pacientes apresentam diversas comorbidades, desistem dos tratamentos precocemente por motivos diversos e utilizam tratamentos alternativos concomitantes, costuma ser bastante diferente da pesquisa, onde os pacientes são incluídos com base em uma série de critérios de inclusão e exclusão (o paciente “ideal”). Outro problema é que muitas vezes, ainda que não exista evidência científica disponível, precisamos fazer alguma coisa pelo paciente, e nesse sentido a PBE não pode ser tirânica, ou seja, nos levar a só agir quando temos absoluta convicção sobre um determinado tratamento. Com freqüência, temos que nos valer do melhor nível de evidência disponível para poder fazer alguma coisa pelo paciente.

JMP: Nos seus textos, fica evidente uma discordância fundamental com Freud, a aceitação de Jung, embora o ache insuficiente, e um desprezo por Lacan, o qual o sr. nem se dá ao trabalho de citar. Em compensação, o Sr. respeita profundamente o psiquiatra vienense Vicktor E. Frakl, um autor praticamente desconhecido dos "trabalhadores da saúde mental" deste País. Explique-nos isso, por favor. 

Olavo de Carvalho: Não é bem assim. Não aceito de maneira alguma as doutrinas de Jung, que reduzem o espiritual às dimensões da "psique" e, em vez da autêntica ascese espiritual, propõem uma caricatura chamada "individuação". Jung fala muito de alquimia, mas nunca entendeu que os processos alquímicos só são alquímicos, precisamente, porque não se reduzem a fatos psíquicos. Tudo aquilo que se passe só na mente, sem uma contrapartida material na natureza, não é alquímico. A essência da arte alquímica é a revelação das ligações reais, efetivas, entre matéria, psique e espírito. Uma alquimia sem matéria é, para dizer o mínimo, um insulto. Mas o mais danoso é a ascese junguiana, uma ascese invertida, diabólica no sentido estrito da palavra. Já Freud é muito menos perigoso, justamente porque é materialista e não se aventura a ir muito fundo nessas investigações pretensamente esotéricas. Minha principal objeção a Freud é que, no seu esquema, o nascimento da consciência está muito mal explicado. No sistema dele, a estrutura id-ego-superego é constituída de tal modo que o elemento intermediário surge dos outros dois e permanece subordinado a eles a não ser na hipótese de o sujeito ser psicanalisado. O eu, por si, não tem o poder de se tornar autônomo sem o auxílio da psicanálise. Ou seja, a psicanálise, como técnica, desempenharia um papel decisivo na constituição do eu enquanto instância autônoma. Para aceitar isso, temos de admitir que, antes do advento da psicanálise, não houve eus autônomos, e que os eus constituídos depois dessa data são qualitativamente diferentes dos anteriores. A psicanálise, portanto, não seria só uma teoria, mas um elemento constitutivo fundamental da estrutura do eu - elemento faltante até a chegada do dr. Freud, presente depois dessa data magna. Essa hipótese -- pressuposto oculto de todo o sistema -- é suficientemente idiota para não merecer atenção. E, se a rejeitamos, todo o edifício da psicanálise é abalado. Pior ainda é Freud como filósofo da cultura. Ao reinterpretar toda a história da cultura como um sistema de manifestações do "inconsciente", o que Freud está dizendo é que a significação real dos atos humanos de todas as épocas foi outra que não a da intenção expressa com que foram realizados por seus protagonistas; vale dizer que ninguém soube exatamente o que estava fazendo, até que veio o Dr. Freud e lançou pela primeira vez luz sobre as trevas. Chamo a isso "ilusão do desvelamento". Muitas teorias, do século XIX até agora, se apresentam como desvelamentos do "verdadeiro" enredo da história humana, subtraído ao campo de visão dos personagens mesmos e subitamente posto à mostra por um observador esperto. Para Marx, tudo o que os homens fizeram foi luta de classes, sem que o percebessem. Para Jung, foi expressão do inconsciente coletivo. Para Whorf, foi repetição mecânica de idéias já contidas nas estruturas das línguas. E assim por diante. Nenhum desses teóricos tem sequer a prudência de imaginar que sua teoria, longe de poder abranger o processo desde cima, é apenas mais um capítulo do processo; que ela é explicada pelo processo em vez de poder explicá-lo. Quanto a Frankl, o que me faz admirá-lo é o seguinte. Para mim, o conhecimento válido da alma depende de o investigador captar com finura o lugar intermediário dela entre a natureza e o espírito. É uma coisa sutil, que escapa por entre os dedos. Dos grandes nomes da psiquiatria e da psicologia neste século, só dois souberam manter-se elegantemente em pé nesse fio de navalha, e um deles é Viktor Frankl. Frankl sabia que o equilíbrio da psique depende de uma coisa chamada "sentido da vida", e que o sentido é algo que transcende infinitamente a dimensão da psique e não pode ser "captado" por ela, mas ao contrário, ela é que é captada por ele no processo de servir de meio para a sua realização. A saúde da psique consiste em transcender-se, em unificar-se em direção ao sentido. O outro que captou bem isso foi o psiquiatra húngaro Lipot Szondi. Ele desenvolve todo um sistema antropológico que começa com o determinismo genético e culmina na abertura para a liberdade do espírito, passando pelos determinismos parciais da educação, da cultura, etc. Entre os sistemas de Frankl e Szondi e a psicanálise, por exemplo, a diferença é a de um céu aberto para um porão fechado. Comparado a eles, Freud é um provinciano, firmemente empenhado em fazer o mundo caber dentro de um esqueminha simplório. Mas não posso deixar de assinalar que, no campo da psicanálise "strictu sensu", pelo menos um grande teórico também encontrou uma abertura para fora e para cima da psique. Foi W. R. Bion. Suas obras devem ser estudadas com atenção e respeito. De Lacan não tenho grande coisa a dizer, porque o conheço muito pouco, mas me parece que, na tentativa de expressar lingüisticamente as micro-estruturas infinitamente confusas do inconsciente, ele se deixa comer por elas e se torna ele próprio inconsciente. No fim já não se sabe o que, nos seus escritos, é teoria e o que é sintoma. O leitor de Jacques Lacan tem de acabar psicanalisando Jacques Lacan. Eu, da minha parte, tenho coisas mais interessantes a fazer. Que Freud, Jung e Lacan sejam mais conhecidos que Bion, Szondi e Frankl, é fenômeno que se explica pelas mesmas razões que fazem de Paulo Coelho um romancista mais lido do que Jacob Wassermann ("O Processo Maurizius"), Hermann Broch ("A Morte de Virgílio") ou Albert Cohen ("Belle du Seigneur"). Estes são só para quem sabe prestar atenção.

P: Qual a relação que existe entre ciência e Filosofia e, em particular, entre psiquiatria e filosofia? 

O. de C.: A tese que tenho defendido a respeito é a seguinte: Não existe "ciência empírica autônoma" em relação à filosofia. "Ciências empíricas" são apenas estabilizações provisórias de determinados campos de conhecimento, nos quais, por sorte, se tornou possível prosseguir durante algum tempo as investigações segundo métodos e critérios consensualmente admitidos, até que essas mesmas investigações levem novamente a questões de princípio que exijam a dissolução dessas cristalizações temporárias e um retorno aos questionamentos filosóficos de base. A condição para que esta tese seja refutada é demonstrar que existe um campo do conhecimento experimental que possa abranger, ao mesmo tempo e pelos mesmos métodos, o seu objeto empírico e a sua própria constituição lógica -- o que é impossível por definição. Do ponto de vista da psiquiatria, essa dependência da ciência em relação à filosofia se revela de maneira ainda mais clara na prática de todos os dias e creio que os exemplos de Frankl, Szondi e Bion bastam para demonstrá-lo.

JMP: A atual política do Ministério da Saúde representa algum avanço?

Jorge Paprocki: Infelizmente o avanço é muito pequeno. A lei 9.787/99 ou Lei dos Genéricos foi promulgada pelo presidente Fernando Henrique Cardoso em 10/02/99 e entrou em vigor em 10/08/99. Portanto há 2 (dois) anos. Esta lei teria como objetivo principal propiciar a industrialização de medicamentos iguais aos originais, porém mais baratos e, portanto, mais acessíveis à população. A Lei dos Genéricos aprovada no Brasil é bastante semelhante às existentes nos Estados Unidos, Canadá, Inglaterra, Alemanha, Dinamarca. Nesses países o medicamento inovador ou de marca tem a exclusividade de comercialização garantida, por períodos variáveis, geralmente de 15 (quinze) a 20 (vinte) anos, de acordo com a duração da patente. Durante este período a indústria que lançou o medicamento novo detém o monopólio de sua comercialização. Após expirar o período da patente, outras indústrias podem produzir e vender o mesmo medicamento, com o nome genérico, provocando, assim, considerável redução de seu preço. Esta estratégia mostrou-se eficaz para atenuar o monopólio da indústria farmacêutica, nos países onde foi aplicada. Este esclarecimento torna-se indispensável já que o assunto dos genéricos, freqüentemente é apresentado ou discutido entre nós como se a Lei dos Genéricos fosse uma invenção muito original do atual governo ou do atual Ministério da Saúde e não como algo que existe em outros países há algumas décadas. Na época da promulgação da Lei foram omitidos alguns dados muito importantes para a análise dos acontecimentos e dos resultados da medida. Estes dados são os seguintes: a) Que, nos países onde a lei existe, ela foi precedida por alguns anos de negociações entre os governos destes países e a indústria farmacêutica que resultaram em concessões mútuas: de uma maneira geral a indústria farmacêutica recebeu a garantia de patentes mais longas por parte dos governos desses países. b) Que os resultados da lei, no sentido de abaixamento de preços dos medicamentos, somente se fizeram sentir após alguns anos. Nos Estados Unidos da América, após cinco anos, a partir da data de promulgação. c) Que os resultados dependeram de inúmeros fatores como: interesse de indústrias idôneas para produzir os genéricos; interesse das farmácias em comercializá-los com um lucro menor; interesse e confiança dos médicos em prescrevê-los e o mais importante, confiança da comunidade e dos médicos nas agências de fiscalização, ao analisar e avalizar estes medicamentos como confiáveis. d) Mesmo em países muito ricos e industrializados, a simples existência de produtos com um nome genérico e a obrigatoriedade de prescrever pelo nome genérico não se mostraram eficazes para implantar esses produtos. A confiança e o interesse dos médicos sempre foi um elemento primordial, já que eles, os médicos, em última instância, são os formadores de opinião da população nesse setor. e) O não reconhecimento de patentes ou o congelamento de preços também nunca se mostraram eficazes para atenuar o monopólio da indústria farmacêutica, em nenhum país do mundo. No Brasil essas práticas continuam sendo adotadas. Após dois anos e meio de existência da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e de cerca de dois anos de vigência da Lei 9.787 ou Lei dos Genéricos o balanço não é muito animador: a) Existem 22 (vinte e duas) indústrias nacionais envolvidas na produção de medicamentos genéricos e 35 indústrias planejando entrar no mercado. As principais produtoras são a EMS - Sigma Pharma, a Biosintética e o Laboratório Teuto-Brasileiro. b) Em junho de 2001 estavam sendo fabricados no Brasil cerca de 90 (noventa) produtos genéricos com 237 (duzentos e trinta e sete) apresentações o que representa apenas 3% (três por cento) do mercado total de medicamentos. c) Os preços desses medicamentos apresentam-se com uma diferença média de 30% (trinta por cento) a 50% (cinqüenta por cento) a menos em relação aos medicamentos originais, de marca. d) A permissão de troca de medicamentos originais por genéricos, nas farmácias, está dando oportunidade para uma troca de originais por medicamentos similares, pelo balconista de farmácia, o que não é permitido por lei. e) A Agência Nacional de Vigilância Sanitária tem se mostrado omissa quanto a informar aos médicos e à comunidade acerca de alguns aspectos fundamentais de seu funcionamento e dos resultados, cujo conhecimento é indispensável para seu sucesso. 1. A Anvisa já sabe qual a quantidade de fármacos e medicamentos registrados e fabricados no Brasil? (15.000, 20.00, 25.000)? Bolívia, Venezuela e Argentina sabem! 2. No momento do registro de um genérico a matéria-prima é submetida sempre a testes de biodisponibilidade e bioequivalência ou é aceita a documentação de seu país de origem (Canadá, China, Índia, Israel, Portugal, Alemanha)? 3. No momento da renovação de registro de medicamentos similares são exigidos testes de bioequivalência e biodisponibilidade como dos genéricos, ou não? 4. Qual é a percentagem de medicamentos vendidos sem prescrição nas farmácias? Era de 70% (setenta por cento) antes de 1999. 5. Qual é a percentagem atual de medicamentos falsificados. Era de 20% (vinte por cento) antes de 1999. 6. Qual o número de farmácias no Brasil que não tem farmacêutico responsável? No estado de São Paulo era de 50% (cinqüenta por cento) antes de 1999. 7. Qual é o ritmo de fiscalização das farmácias: semanal, quinzenal, mensal? 8. Qual o controle sobre os medicamentos B.O . - bonificados, ou bons para otários vendidos nas farmácias em troca dos originais. 9. Existe alguma forma de fiscalização sobre os 7.000 distribuidores de medicamentos? de que tipo e com qual periodicidade? 10. As farmácias de manipulação estão comprovando a origem das matérias-primas e a qualidade do produto final? Como? 11. Qual o ritmo de fiscalização das indústrias farmacêuticas: era uma vez por ano, por sorteio e abarcava 2% (dois por cento) dos medicamentos ou das indústrias. 12. Existe alguma forma de fiscalização ou auditagem sobre os fiscais? De que tipo e com qual periodicidade? Ou parte-se do princípio que Anvisa e o Ministério da Saúde são incorruptíveis?

JMP: Os medicamentos manipulados hoje em MG são confiáveis?

Paprocki: Therezinha Coelho Barbosa Tomassini, chefe do setor de medicamentos do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS) da Fundação Oswaldo Cruz, alerta para o fato de que um dos principais focos do problema dos medicamentos está no próprio momento da manipulação nas farmácias, onde falhas múltiplas podem ser detectadas: leitura equivocada da fórmula, introdução de outras substâncias, erros de dosagem, utilização de matérias-primas impuras de origem desconhecida ou sem efeito terapêutico. O professor Nelson Guimarães Proença publica um artigo no Jornal da Associação Paulista de Medicina, em outubro de 2000 onde aborda o tema "Ervas chinesas, doença renal e câncer de rim". Neste artigo o professor menciona o seguinte: "Para muita gente, remédios industrializados são venenos, enquanto que a medicina alternativa pode não curar tudo, mas pelo menos não mata. Por entender que os recursos desta última são pelo menos inócuos, não foram criados os mecanismos de controle que poderiam proteger melhor a população usuária. E, no entanto, também neste campo podem ocorrer riscos para os pacientes. Um artigo mais recente, de autoria do professor de farmacologia Márcio M. Coelho, da Faculdade de Farmácia da UFMG, publicado no Jornal do Sindicato dos Médicos do Estado de Minas Gerais (SINMED-MG) em agosto/setembro de 2000, trata do mesmo tema, que envolve farmácias de manipulação, medicina alternativa e ação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), bem como alguns aspectos legais e morais do emprego de "fórmulas para emagrecimento". Em um ponto de seu artigo o professor Márcio afirma: "a inclusão de outros componentes nas fórmulas de emagrecimento, principalmente plantas como carqueja, alcaçuz, alcachofra, garcinia etc., não é compreendida, pois não há estudos que permitam definir uma possível utilidade destas plantas no tratamento da obesidade. Na verdade, pouco se conhece sobre a atividade farmacológica destas plantas e das reações adversas que seu uso pode causar. Em relação à carqueja, há uma preocupação associada com seu uso, pois há estudos mostrando que esta planta pode induzir tumores em animais experimentais". Existem alguns autores que acreditam que remédios e farmácias de manipulação são um anacronismo que tem sucesso apenas nas camadas menos informadas da população. Talvez por isto o número destas farmácias é tão grande no Nordeste. Como sabemos a taxa de analfabetismo nesta região é de 27,5% (vinte e sete e meio por cento) enquanto a média no Brasil é de apenas 13,5% (treze e meio por cento). O analfabetismo funcional, que na região sul e sudeste é de 23% (vinte e três por cento) no nordeste é de 47,5% (quarenta e sete e meio por cento). Anacronismo ou não, deve ser lucrativo. A revista Veja, em sua edição 1696, de 18 de abril de 2001, noticia que a empresa de cosméticos Natura acaba de adquirir o laboratório carioca Flora Medicinal, que na primeira metade do século passado chegou a ter 300 (trezentas) fórmulas em seu catálogo. Alguns produtos fabricados até hoje pela Flora Medicinal são Alcachofra, Boldo, Camomila, Catuaba, Jurubeba. A Natura pretende entrar no mercado com fórmulas de 50 (cinqüenta) anos atrás e colocar no mercado cerca de 100 (cem) medicamentos naturais até o fim do ano. Vamos lembrar que em setembro de 1998 foram interditados pela Vigilância Sanitária de São Paulo, o laboratório Veafarma e a farmácia de manipulação Botica Veado d'Ouro. Os donos de ambas empresas foram indiciados e presos por fabricarem e venderem o remédio Androcur, usado para tratamento de câncer de próstata. Isto ocorreu na maior cidade da América do Sul, onde supõe-se a existência de uma estrutura organizada de fiscalização eficiente, com razoável número de fiscais competentes. Temos medo de imaginar o que pode ocorrer em pequenas cidades do interior, onde são freqüentemente as farmácias de manipulação e onde a fiscalização é precária ou inexistente. Este é apenas um exemplo da possível situação nessa área. Inseridas em um mercado competitivo e nem sempre submetidas a uma fiscalização rigorosa, essas farmácias de manipulação tendem a produzir as mesmas mazelas encontradas em outras atividades. Ao lado de profissionais sérios, multiplicam-se os aproveitadores incompetentes e ou desonestos, com risco de saúde e às vezes de vida para o usuário. A rigor não sabemos quantas farmácias de manipulação existem, onde existem, e como são fiscalizadas. Sabemos que além de atender a manipulação de fórmulas magistrais, anunciam e vendem, por preços baratos, produtos muito complexos como antidepressivos, ansiolíticos e antipsicóticos. Freqüentemente essas farmácias de manipulação comportam-se como mini-indústrias, com envio de folhetos com preços, anúncios em jornais e "representantes" que visitam médicos e oferecem literatura. Não sabemos qual a origem da matéria-prima que essas farmácias utilizam (Índia, Hong-Kong, Taiwan) para manufaturar os medicamentos, e se esta matéria-prima é produzida por indústrias confiáveis. Não sabemos como é realizada a avaliação e o controle de qualidade dessa matéria-prima. Não sabemos também quais são os planos e projetos da atual Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para abordar e abortar esta situação. O fato é que as farmácias de manipulação e os medicamentos manipulados bem como as chamadas medicinas alternativas, não têm sido objeto da mesma vigilância que cerca a terapêutica apoiada em bases científicas. Daí a necessidade de chamarmos a atenção para o fato que a mesma não é tão inócua quanto parece. Como podemos ver, o problema não é apenas de Minas Gerais.

JMP: E os genéricos? São de qualidade aqui no Brasil? Que diferença há entre os genéricos daqui e dos EUA?

Paprocki: A estratégia de comercialização de medicamentos pelo nome da marca ou comercial é responsável, em grande parte, pelo sucesso de vendas da indústria farmacêutica, já que assegura a fidelidade a um nome de marca, por parte do médico que prescreve o medicamento. A indústria farmacêutica investe na promoção de seus produtos cerca de 20% (vinte por cento) de seu faturamento e o alvo principal desta agressiva promoção é o médico. Em 1970 estava claro para a sociedade e para os governos dos países industrializados que o poder de monopólio das indústrias farmacêuticas multinacionais havia adquirido dimensões inusitadas e intoleráveis. A partir desta data alguns países desenvolvidos passaram à legislar e estabelecer políticas que pudessem fazer frente a este monopólio. Todas as medidas tentadas, baseadas no combate ao abuso de poder econômico, congelamento de preços e não reconhecimento de patentes, mostraram-se ineficientes e inoperantes. A idéia de que o mercado poderia ser suprido por medicamentos de nome genérico, sem marca, após o vencimento do período de patente do produto com nome comercial e que isto poderia reduzir o preço dos medicamentos, foi colocada em prática pela primeira vez, em 1984, nos Estados Unidos da América. Neste ano, o Congresso americano promulgou uma lei, conhecida como Waxman Hatch Act, que criou as bases para uma indústria de produtos com nomes genéricos, após o vencimento da patente do produto original, com nome comercial. Como compensação, à lei contemplava a indústria que produzia os medicamentos originais com uma extensão maior do período de vigência das patentes. Dois anos após começaram a aparecer os primeiros resultados na redução de preços de alguns medicamentos. Os genéricos - a sua definição é a seguinte: remédio intercambiável com outro medicamento original ou de referência ou inovador. Para comprovar a sua intercambialidade, o medicamento genérico é submetido a dois testes: o de bioequivalência e o de biodisponibilidade. A bioequivalência informa que, na mesma dosagem, o genérico tem os mesmos efeitos do produto original. A biodisponibilidade informa que o genérico, na mesma concentração do produto de referência, tem a mesma velocidade e extensão de absorção pelo organismo. As normas de bioequivalência permitem assegurar ao medicamento genérico sua intercambialidade com o medicamento inovador. Ou seja, através de estudos "in vitro" (equivalência farmacêutica) e estudos realizados "in vivo" em voluntários sadios (bioequivalência), verifica-se a performance do medicamento genérico em relação à do medicamento inovador. Ao prescrever um fármaco com nome genérico, que passou obrigatoriamente por essa bateria de testes, o médico terá a garantia de que aquele medicamento deverá apresentar o mesmo efeito terapêutico obtido pelo produto inovador. Além disso, o produto deve obter o registro específico, na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), ser apresentado em embalagem padronizada e jamais possuir marca comercial - ele deve ser comercializado pelo nome da sua substância ativa. Em fevereiro de 2000 foram lançados os primeiros seis medicamentos genéricos. Em agosto de 2000 a relação dos genéricos aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) continha 115 (cento e quinze) produtos, sendo apenas quatro psicofármacos; um hipnótico (Zolpidem), um antiparkinsoniano (Biperideno), um ansiolítico (Diazepam) e um antidepressivo (Fluoxetina). A matéria-prima com que são produzidos os medicamentos genéricos é importada de outros países: A Sigma Pharma está associada à indústria farmacêutica canadense Apotex. A biosintética irá importar da indústria israelense Theva. A Davidson Química Farmacêutica Ltda., do Rio de Janeiro, importa matéria-prima da indústria indiana Ranbexy. A Hexal do Brasil Ltda., de São Paulo, importa de sua matriz alemã. A revista Época, em seu número 141, de 29 de janeiro de 2001 noticia que existem 172 (cento e setenta e dois) medicamentos genéricos comercializados nas farmácias e 57 (cinqüenta e sete) aguardam aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Este número representa 3,5% (três e meio por cento) do mercado nacional de medicamentos. A diferença básica entre os genéricos produzidos nos Estados Unidos, Canadá, Inglaterra, Alemanha e Dinamarca é que eles são produzidos em sua maioria, pelas próprias indústrias que introduziram os medicamentos originais ou de marca. No Brasil, como foi mencionado acima, eles ainda são produzidos por indústrias nacionais que importam a matéria-prima de outros países, freqüentemente sem tradição em química fina.

JMP: O sr. conviveu com laboratórios na década de 70. De lá para cá o marketing tem se tornado cada vez mais agressivo. Gostaria de saber sua opinião sobre a ética na relação psiquiatra-indústria farmacêutica.

Paprocki: Uma maneira de classificar as indústrias farmacêuticas seria de acordo com o estágio que elas atuam. Segundo Jacob Frenkel, cada estágio corresponde a um conjunto de atividades e conhecimentos específicos e diferentes entre si: No primeiro estágio a indústria é capaz de pesquisar e de desenvolver novos fármacos. Esse estágio incluí a obtenção do fármaco, a realização de testes pré-clínicos e testes clínicos, com suas diferentes etapas. No segundo estágio realiza-se a industrialização. O fármaco que, na fase anterior, era limitado a pequenas quantidades, para atender apenas a demanda de testes, passa a ser produzido em escala industrial, em grandes quantidades, para ser comercializado. No terceiro estágio que é chamado de formulação, o fármaco adquire a forma final de remédio ou medicamento que chegará ao consumidor. Este pode ter a forma de cápsula, comprimido, ampola, supositório, xarope, pomada ou creme. Segue-se a embalagem. Nesse estágio o fármaco já não sofre nenhuma alteração em suas características químicas. O quarto estágio é o de comercialização e marketing. A propaganda que é dirigida para a classe médica tem características bem diferentes daquela que é dirigida diretamente ao consumidor. Trata-se de uma propaganda muito cara e que freqüentemente consome o dobro de recursos que são destinados à pesquisa. No Brasil não existe nenhuma empresa multinacional ou nacional que opere na primeira fase, isto é, de pesquisa e obtenção de fármacos, com exceção das estatais que trabalham com vacinas e soros, como a Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e o Instituto Butantan. A grande maioria das indústrias multinacionais opera excepcionalmente no segundo e usualmente no terceiro e quarto estágios. A quase totalidade das indústrias nacionais opera apenas nos dois últimos estágios, isto é, formulação e comercialização. No Brasil todos os remédios e medicamentos são produzidos por 485 (quatrocentos e oitenta e cinco) indústrias farmacêuticas multinacionais, nacionais e estatais, e por um número desconhecido de farmácias de manipulação. Eles são entregues nas farmácias por 7.000 (sete mil) distribuidores. Sua venda no varejo é feita por 55.000 (cinqüenta e cinco mil) farmácias. Isto significa que no Brasil existe uma farmácia para cada 3.000 (três mil) habitantes. A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza que basta uma farmácia para cada 10.000 (dez mil) habitantes. Deve ser um bom negócio vender remédios no Brasil! A estratégia de comercialização de medicamentos pelo nome da marca ou comercial é responsável, em grande parte, pelo sucesso de vendas da indústria farmacêutica, já que assegura a fidelidade a um nome de marca, por parte do médico que prescreve o medicamento. A indústria farmacêutica investe na promoção de seus produtos cerca de 20% (vinte por cento) de seu faturamento e o alvo principal desta agressiva promoção é o médico. Isto posto, vamos lembrar que a Indústria Farmacêutica Multinacional, tem um departamento de Pesquisa e Desenvolvimento (P&D) e departamentos de industrialização, formulação, comercialização e de marketing. A indústria nacional somente tem departamentos de formulação, comercialização e marketing. O departamento de pesquisa e desenvolvimento tem um comportamento absolutamente ético junto aos investigadores de dentro e de fora da empresa. Os departamentos de comercialização e de promoção têm como meta principal vender o produto e comportam-se, freqüentemente, de maneira agressiva, como ocorre com qualquer empresa que vende automóveis, televisões, geladeiras ou hambúrgueres. Os funcionários envolvidos nessas atividades são remunerados em função da quantidade de vendas que realizam. A realidade é que o nível desses funcionários, bem como seu treinamento, tem piorado muito ao longo da última década. Sucintamente, todos psiquiatras sabem que, em qualquer relação, existem pelo menos dois agentes que participam do jogo e que são igualmente responsáveis: o sedutor e o seduzido, o explorador e o explorado, o subornador e subornado e assim por diante. O ministro Serra, o Dr. Veccina Netto da ANVISA, os senhores deputados da CPI dos Medicamentos declaram publicamente que os médicos são subornados pelas multinacionais com viagens, presentes, brindes. Na minha vida profissional, seja como investigador, seja na atividade didática como expositor ou conferencista, seja na minha atividade clínica, de consultório, nunca recebi uma proposta indecorosa da indústria farmacêutica multinacional ou nacional. Presentemente, recebo representantes no consultório uma vez por mês, em horário marcado. Aqueles que me trazem literatura séria são bem vindos e bem tratados. Aqueles que me trazem folhetos coloridos promocionais ou fazem considerações pouco pertinentes não são bem vindos. 

JMP: Qual o papel atual da chamada indústria farmacêutica nacional?

Paprocki: O período compreendido entre 1968 e 1974 foi caracterizado por uma grande disponibilidade de capital externo e por taxas relativamente baixas de inflação. Estes dois fatos somados à determinação dos governos militares de tornar o Brasil uma potência emergente, possibilitaram pesados investimentos em infra-estrutura e em indústrias de base e de transformação como papel, alumínio, produtos químicos e fertilizantes. Nesta época, na visão de governos militares, o domínio do mercado de medicamentos e seus insumos por umas poucas indústrias multinacionais, ameaçavam a segurança nacional. Com o intuito de promover e fortalecer a indústria farmacêutica nacional o governo decidiu, em 1971, não reconhecer mais as patentes no setor de medicamentos. O propósito e a esperança é que esta medida propiciaria a pesquisa em geral e na área de química fina e em particular. Como sabemos, isto não ocorreu, da mesma maneira e pelos mesmos motivos, como não ocorreu por ocasião da reserva de mercado em informática. Mais tarde, a proliferação de indústrias farmacêuticas nacionais limitou-se à criação de unidades que permaneceram no terceiro e quarto estágios de industrialização. Lembramos que o terceiro estágio de industrialização limita-se na transformação de matéria-prima, importada, em cápsulas, comprimidos, xaropes, pomadas e ampolas. O quarto estágio compreende a embalagem e a comercialização desses produtos. Não houve investimento em aprimoramento de tecnologia, de mão-de-obra qualificada ou do desenvolvimento de química fina e muito menos de pesquisa. A dependência de produtos manufaturados deu lugar à dependência de matéria-prima. Segundo tudo indica, após a Lei dos Genéricos, estamos correndo o risco de uma dependência de grandes produtores de genéricos, como Canadá, Estados Unidos, Itália, China, Israel e Índia. Acreditamos que está última política não contribuirá em nada para o aprimoramento da indústria farmacêutica nacional, ainda que possa reduzir, a curto prazo, o preço de alguns medicamentos. Atualmente, a indústria farmacêutica nacional ou doméstica é constituída por cerca de 400 (quatrocentas) pequenas, médias e grandes empresas que são responsáveis por aproximadamente, 15% (quinze por cento) do mercado brasileiro de medicamentos. As empresas pequenas produzem em sua maioria, apenas produtos populares, que não exigem prescrição médica. As empresas médias e grandes, além dos produtos populares, industrializam os medicamentos chamados éticos, que exigem prescrição médica: isto é, os similares e agora os genéricos. A seguir, alguns exemplos dessas empresas. Indústrias pequenas, às vezes com apenas dois ou três produtos, como o Laboratório Vitex, do Rio de Janeiro que fabrica o Rhum Creosotado, que contém creosoto de faia e o Pó de Matricária com vitamina A e D. O Laboratório Farmahaz Beta Atalaia, também do Rio de Janeiro, que entre outros produtos fabrica o Capivarol, composto de catuaba, guaraná e óleo de capivara. A pequena, mas muito bem sucedida DM Indústria Farmacêutica Ltda, de Barueri, São Paulo, que fabrica o Engov, o Doril, o Gelol e o Vitasay e que se permite ter, como garoto propaganda, nada menos que o Senhor Edson Arantes do Nascimento, Pelé. Algumas indústrias médias como o Laboratório Ducto Indústria Farmacêutica Ltda, de Anápolis, Goiás e o Medley S. A . Indústria Farmacêutica, de Campinas, São Paulo, ambos já com alguns produtos genéricos no mercado. O Davidson Química Farmacêutica Ltda, do Rio de Janeiro, que pretende importar genéricos da indústria indiana Ranbaxy e já tem 13 (treze) produtos aguardando liberação pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). A Hexal do Brasil Ltda, de São Paulo, que pretende importar genéricos da sua matriz alemã. A Biosintética que vai importar genéricos da indústria israelense Teva. Entre as indústrias grandes vamos mencionar o Laboratório Teuto Brasileiro Ltda, de Anápolis, Goiás, e o Grupo EMS Sigma Pharma, de Hortolândia, São Paulo. O Laboratório Teuto Brasileiro, Anápolis, tem 1.500 (um mil e quinhentos) funcionários e um faturamento anual de 250 (duzentos e cinqüenta milhões de reais). Industrializa 198 (cento e noventa e oito) produtos em 400 (quatrocentas) apresentações. Em agosto de 2000, o laboratório industrializava 20 (vinte) apresentações de medicamentos genéricos. O grupo EMS Sigma Pharma compreende a Sigma Pharma, responsável pela produção de produtos que exigem prescrição, a Novomed que é responsável pela produção de produtos populares, ou não éticos, vendidos sem prescrição, e a Nature's Plus que cuida da linha de produtos de higiene pessoal e beleza. Logo após a sua fundação a Sigma Pharma incorporou a Novaquímica, outra indústria nacional e, em 1999 adquiriu toda a linha cardiológica da indústria Wyeth. A empresa industrializa 50 (cinqüenta) produtos em 106 (cento e seis) apresentações. Dispõe de 700 (setecentos) propagandistas que visitam um universo de 180.000 (cento e oitenta mil) médicos. Esta empresa é a segunda indústria farmacêutica do país e foi a primeira a receber autorização da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para produzir medicamentos genéricos. 

JMP: Qual é o papel político da psiquiatria?

Paprocki: Segundo Rui Barbosa "a política é arte de gerir o Estado, segundo princípios definidos, regras morais, leis escritas ou tradições respeitáveis". Em seu livro "Teoria Política" este autor trata de tópicos como o caráter impessoal do estado, conceito de constituição, democracia, socialismo, liberdade, direito à revolução, a natureza e a lógica da escravidão e muitos outros, que sabemos que não são ensinados nos cursos de medicina ou nas residências de psiquiatria. Vamos lembrar que os cursos universitários da área técnica são eminentemente profissionalizantes e que, freqüentemente os profissionais formados, ainda que tecnicamente habilitados, nem sempre são cultos, em um sentido amplo. As disciplinas que forneceriam um embasamento cultural e habilitariam o profissional médico a ser detentor de uma boa capacidade de análise crítica, são negligenciados e raramente fazem parte do currículo de formação. No caso do profissional de psiquiatria, conhecimentos básicos de antropologia, epistemologia, história, sociologia, biologia, estatística, etologia, epidemiologia, genética e metodologia de pesquisa, são indispensáveis para o bom entendimento dos fenômenos psíquicos e sociais. São esses conhecimentos que realmente diferenciam o profissional culto e maduro do técnico, apto apenas a repetir determinadas rotinas aprendidas na Faculdade. Uma grande parcela de profissionais de medicina e de psiquiatria freqüentou universidades, mas recebeu informações insuficientes e uma formação humanística precária. Esta formação deficiente e inadequada, em termos de aculturamento geral, não propicia uma capacitação para análise crítica, da teoria ou doutrina política e não capacita para o exercício da mesma. Por isso tudo creio que podemos afirmar que, enquanto especialidade estritamente médica, o papel político da psiquiatria e o mesmo da proctologia ou da urologia, isto é, absolutamente nenhum.

JMP: Como você está vendo a psiquiatria mineira atualmente?

Ronan Rêgo: Vejo com preocupação e tristeza o fato de não aparecer no programa oficial do Congresso Brasileiro de Psiquiatria 2002, nenhuma vez, a sigla MG. Atualmente, mesmo estados como Rio Grande do Sul, Bahia e Pernambuco, se destacam mais na Psiquiatria Brasileira do que nosso Estado. Podemos creditar parte disto à nossa timidez mineira, mas com certeza o mais importante é a nossa desorganização. Temos aqui bons psiquiatras, mas geralmente caminhando sozinhos.

JMP: Gostaria que você comentasse a afirmativa do psiquiatra Marco Aurélio Baggio, de que o movimento antimanicomial foi uma boa idéia que acabou histérica.
O que você pensa da acusação feita por certos profissionais aos diretores dos hospitais psiquiátricos de seqüestro em cárcere privado em relação aos pacientes que, apesar de estarem de alta médica, continuam internados devido a abandono familiar? Dê sua opinião sobre a desospitalização que se está fazendo em BH.

Ronan: Minha condição é muito confortável para falar a este respeito. Isto porque sou um Psiquiatra que nunca fui vinculado a nenhum hospital psiquiátrico, a não ser como estagiário ou residente, e ainda, por raramente internar um paciente psiquiátrico. Não por ser contra os hospitais, mas sim por pouco precisar deles. Claro que sou privilegiado, ao atender apenas pacientes cujas famílias podem assumir o custo de um tratamento, que geralmente tem disponibilidade de tempo (ou contratam profissionais) para os cuidados com o paciente em crise.
Mesmo tendo hoje, recursos terapêuticos para tirar um paciente de um surto psicótico em cerca de 2 semanas, mantendo-o em casa, existem casos nos quais é um grande risco não interná-los. William Styron, autor de Escolha de Sofia, em seu livro Perto das Trevas onde descreve sua vivência da depressão, atribui irresponsabilidade a seu psiquiatra que o manteve em casa, enquanto ele ruminava idéias de suicídio.
No caso de um paciente em crise aguda, sem recursos financeiros, o que é o habitual, que não dispõe de acompanhantes e, sobretudo, se moram fora de Belo Horizonte, o hospital se faz necessário.
Fui supervisor hospitalar pelo INAMPS, depois SUS, e nunca vi seqüestro de pacientes. Sempre foi uma queixa dos hospitais em relação ao PUP Galba Velloso que mandava (a palavra cabe, porque não poderia haver recusa) os pacientes sem acompanhantes, e às vezes sem endereço, o que freqüentemente resultava em pacientes abandonados.
Os hospitais nunca foram bonzinhos e nem realizavam uma psiquiatria de qualidade, mas, me parece, davam uma assistência compatível com a pobreza (em sentido amplo) dos pacientes, com a qualificação muitas vezes restrita de muitos psiquiatras credenciados pelo INAMPS, e com a pequena remuneração que recebiam.
O que aconteceu com nosso colega Sandoval de Castro Filho foi uma verdadeira caça às bruxas. Nesta época, eu não trabalhava mais no SUS, portanto não posso afirmar, mas estou convicto que o tal seqüestro em cárcere privado se trata dos mesmos pacientes abandonados, que sempre existiram em todos os hospitais. Os pacientes recebiam alta, não apareciam familiares e muitas vezes o endereço não era localizado.
Quanto ao início da desospitalizacão em Belo Horizonte, tenho uma visão um pouco diferente do que vem sendo dito pelos antimanicomiais.
Na década de oitenta, o INAMPS, a meu ver a título de contenção de gastos, e até mesmo sob a influência de mudanças na assistência psiquiátrica, começou a fazer reduções nas cotas de internações dos hospitais psiquiátricos. Eu fui portador (as decisões me chegavam prontas), por vezes sucessivas, da seguinte comunicação: O teto de internações deste hospital foi reduzido para...
Os Hospitais foram fechando suas portas, como a Clínica Boa Esperança, Santa Margarida, Santa Clara, ou se descredenciando do SUS como o André Luiz e bem depois o Santa Maria. Ou seja, quando o movimento começou em Belo Horizonte, o processo de desospitalização já estava em curso. O que quero dizer é que os Psiquiatras que se engajaram neste movimento, poderiam ter participado da evolução natural da especialidade, aprendendo e ensinando Psiquiatria, ao invés de atacarem do lado de fora (muitas vezes de forma histérica, e aí concordo com o Marco Aurélio), o que levou a uma divisão entre nós.
Acho sem sentido o movimento antimanicomial, como teria sido um movimento anti-sanatórios de tuberculosos. Eles acabaram porque a medicina evoluiu.
Ainda hoje, é bastante alta a incidência de reinternações de doenças crônicas, diabetes por exemplo, nos hospitais gerais. São pessoas que procuram agravar suas doenças em casa, para retornarem ao hospital, onde terão mais conforto e não se sentirão sozinhas. Penso que isto só irá desaparecer com a mudança sócio-econômica-cultural de nosso povo e avanços na assistência, como um Programa Saúde da Família, e não com mais um movimento anti-hospitais.
A Unidade Psiquiátrica no Hospital Geral é, sem dúvida, uma boa alternativa, e vem se mostrando eficiente. A propósito, a que temos aqui funcionando, foi implantada em 1975, pelo Psiquiatra Fernando Velloso, e nada tem a ver com a Lei Carlão.
O que não consigo entender é a permanência dos chamados hospitais de crônicos que são aberrações na psiquiatria.
Gostaria de comentar sobre o CERSAM. Também uma boa idéia, mas pelo que sei, foi implantado de forma equivocada. Temos visto no Ambulatório Bias Fortes do HC alguns pacientes muito mal conduzidos quanto a diagnóstico e terapêutica, que lá se tratavam.
Parece que a filosofia do serviço é que o paciente, ao chegar, será atendido por um profissional, não necessariamente um psiquiatra, e este profissional irá conduzir o caso. Solicitará o psiquiatra se achar necessário. Nada mais democrático, mas também irresponsável. É de responsabilidade do médico o exercício da medicina, e ele não pode deixar para outros profissionais, por mais competentes que sejam, a condução do tratamento. O trabalho em equipe interdisciplinar é a forma mais adequado do atendimento médico, mas o médico continua sendo o responsável pelo doente. Claro que não estou falando de sofrimento psíquico, que é uma condição que todos nós vivemos, mas de doença.


JMP: O que você pensa dos seguintes equipamentos terapêuticos: internação hospitalar, ECT, psicocirurgia?
Gostaria de ouvir sua opinião sobre a lei da Reforma Psiquiátrica que passou no Parlamento e foi sancionada pelo Presidente da República e a Lei Carlão.

Ronan Rego: Roland Khun nos deu a Imipramina, e a seguir surgiram todos os antidepressivos, que são hoje considerados os medicamentos mais importantes depois dos antibióticos.
Delay, a clorpromazina, e hoje, chegamos aos neurolépticos atípicos. Isto colocou milhares de pacientes fora dos hospitais.
Jaspers e Schneider nos deram um método para entendermos o que é e o que não é uma doença mental.
E quem são os senhores Carlão e Paulo Delgado? Para mim são estranhos que se intrometem em uma ciência para a qual não se prepararam. Querem nos cercear, no exercício de nossa profissão, dizendo quando e onde podemos internar e que métodos terapêuticos podemos usar. Como se sentiriam nossos colegas cardiologistas se surgisse uma lei proibindo a eletroconversão?
É direito e dever dos nossos parlamentares verificar a qualidade do ensino na nossa especialidade, a ética no exercício da profissão, a condição de trabalho e remuneração dos psiquiatras, os lucros exorbitantes da indústria farmacêutica. Outra coisa que eles poderiam contribuir é averiguar esta coisa maravilhosa que está acontecendo, que é a distribuição de antipsicóticos atípicos. Não sou contra estes medicamentos e muito menos a sua distribuição, mas sim ao fato de faltarem medicamentos baratos e tão necessários como os antidepressivos tricíclicos e genéricos da linha dos IRSS. Às vezes fico pensando se não seria melhor tomar haloperidol e ter uma casinha para morar, do que receber a cada mês o equivalente a dois ou três salários mínimos em medicamentos e morar debaixo da ponte. Acho que eles têm coisas mais importantes para cuidar!

JMP: Como você percebe o ensino psiquiátrico mineiro? Se possível, comente as diversas residências psiquiátricas do Estado.

Ronan: Conheço bem a Residência do IPSEMG onde fui preceptor por vinte anos, e a do HC-UFMG, onde estou há cinco. As dezenas de residentes com quem tive contato foram, em sua maioria, pessoas interessadas, responsáveis e com vontade de aprender. Tiveram que conviver com professores empenhados e comprometidos com a Residência, mas na maioria, sem uma formação específica para o ensino. Pelo retorno que venho tendo, saíram com boa iniciação para o exercício da psiquiatria.
A minha impressão, a partir de contato com ex-residentes da Residência do Raul Soares, é que ela deixa a desejar, no que se refere à parte médica da Psiquiatria.

JMP: O que você pensa da atual AMP? E da Associação dos Acadêmicos recém-fundada? Compare as duas.

Ronan: Penso que a AMP, dos últimos anos, não representa o pensamento da maioria dos psiquiatras mineiros. A diretoria atual tem mostrado, ultimamente, algum interesse em Clínica Psiquiátrica, mas sabemos que o interesse primordial deles não é este.
Trata-se de um grupo minoritário, mas muito bem articulado. Se estão no comando há anos, é pela competência política deles, e pela passividade da maioria, que fica apenas lamentando de longe.
Quanto à Associação dos Acadêmicos, da qual também sou associado, é uma nova opção que possibilita a aglutinação em torno de temas psiquiátricos. O nome da Associação, para mim, sugere elitismo, mas nada impede que ele possa ser revisto. Parece-me, também, que o estatuto ainda é fechado, privilegiando os professores.

JMP: O que você pensa do fato de 90% dos colegas psiquiatras não terem freqüentado o último Congresso Mineiro de Psiquiatria?

Ronan: Isto parece confirmar o fato da AMP não representar a maioria dos psiquiatras.
Uma pergunta então se impõe: onde está essa maioria?

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