CAUSAS E CONSEQUÊNCIAS:

O alcoolismo é uma doença de etiologia complexa, e de conseqüências múltiplas, atingindo praticamente todos os órgãos e sistemas corporais. Fatores sociais, culturais, psicológicos e genéticos estão associados em graus variados com a etiologia. Além disso, diferentemente de outras patologias físicas, o alcoolismo, tem conseqüências para além dos indivíduos portadores, atingindo toda a sociedade na forma de acidentes, erros no trabalho, criminalidade, desemprego, problemas familiares e etc. Para abranger toda gama de problemas físicos, mentais e sociais encontrados e considerando os diversos fatores etiológicos do alcoolismo, em seu tratamento, atualmente, têm-se enfatizado a necessidade de um esforço conjugado multiprofissional envolvendo clínicos, psiquiatras, psicólogos e assistentes sociais. Dentro deste contexto, o presente trabalho tem como objetivos orientar os cuidados clínicos e psiquiátricos, iniciais, no difícil tratamento da Síndrome de Abstinência.

CONCEITOS:

A ingestão de bebidas alcoólicas produz pelo menos quatro grupos de problemas distintos de saúde:

1)Intoxicação Aguda pelo álcool ou embriaguez:
Embriaguez Típica; Embriaguez Patológica; Embriaguez Delirante e Coma Alcoólico (Todos, à exceção da Embriaguez Típica, são caracterizados como situações de emergência médica)

2)Intoxicação Crônica:
Também conhecida como Dependência Alcoólica, é a doença do alcoolismo propriamente dita, caracterizada pelos fenômenos de ingestão compulsiva de álcool, incapacidade de abster-se de bebidas, Tolerância, síndrome de abstinência, complicações de saúde, sociais, familiares, financeiras e laborativas pelo uso do álcool.(CID –10, 1995, DSM-IV TR, 2002).

3)Síndrome De Abstinência Alcoólica:
São os sintomas físicos e mentais que ocorrem na interrupção ou redução do consumo alcoólico por qualquer circunstancia. A síndrome de abstinência pode aparecer, pela manhã, de forma leve e precoce, manifestando-se por náuseas, vômitos, tremores das mãos e sudorese. Tais sintomas ocorrem no bebedor crônico, porque a sua alcoolemia cai durante o sono, precipitando os sintomas matinais. Em casos mais severos, a síndrome de abstinência pode ser precipitada pela ocorrência de uma patologia física que de uma forma ou de outra imponha uma limitação ao consumo alcoólico. Freqüentemente, estas situações surgem em decorrência de processos infecciosos, fraturas, doenças cardíacas, desnutrição, doenças neurológicas, cirurgias e etc. Um traço comum nesses casos é a redução involuntária do consumo de bebida decorrente de procedimentos médicos ou internação.
Os casos mais graves de abstinência ocorrem pela interrupção, voluntária ou não do consumo de bebidas alcoólicas. Geralmente os sintomas surgem entre 24h às 72h após a última ingestão de bebidas sendo comum se manifestarem quando o paciente é internado no hospital geral para tratar de alguma complicação do alcoolismo (infecções, doenças hepáticas, pancreatopatias, distúrbios cardiovasculares, doenças neurológicas, cirurgias diversas) Nestes casos, quando não corretamente diagnosticada, a síndrome de abstinência, pode se constituir numa complicação grave colocando em risco a vida do paciente, como no caso de recuperação de cirurgia cardíaca. Além disso, a síndrome de abstinência vai ocorrer, no curso do tratamento da dependência alcoólica, ou quando por razão de foro intimo, o paciente alcoólatra deliberadamente resolve interromper a ingestão de bebidas.

4)Seqüelas neuro-psiquiátricas: As seqüelas neuro-Psiquiátricas do alcoolismo ocorrem por lesões diretas álcool sobre o sistema nervoso central ou indireto por deficiência de tiamina, trumatismo crâneo–encefálico, AVCs, cnvulsões , etc. São os seguintes quadros:
• Wernick-Korsakoff (encefalopatia de Wernick)
• Psicose de Korsakoff
• Paranóia Alcoólica
• Alucinose Acoólica
• Atrofia cortical-cerebral (Demência Alcoólica)
• Doença de Marchiafáva-Bignani (desmielinização do corpo caloso levando a demência)
• Convulsões
• Degeneração Cerebelar
• Mielinose Central da Ponte

CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE SINDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA: conforme o DSM-IV TR tm.
A) Cessação (ou redução) do uso pesado ou prolongado do álcool;

B) Dois (ou mais) dos seguintes sintomas, desenvolvendo-se dentro de algumas horas ou dias após o critério A:
1) Hiperatividade autonômica (por ex. sudorese ou taquicardia);
2) Tremor intensificado;
3) Insônia;
4) Násea ou võmitos;
5) Alucinações ou ilusões visuais, tateis ou auditivas transitórias;
6) Agitação psicomotora;
7) Ansiedade;
8) Convulsões de grande mal;

C) Os sintomas do critério B causam sofrimento ou comprometimento clinicamente significativo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do individuo;
D) Os sintomas não devido a uma condição médica geral e não são melhor explicados por um outro transtorno mental;
Especificar se:
Com perturbações perceptuais.

CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA:
Quanto à sua gravidade, a Síndrome de Abstinência Alcoólica pode ser classificada em pelo menos três níveis:

Síndrome de Abstinência Leve:
Status nutricional preservado, boa hidratação, ausência de doenças físicas intercorrentes. O paciente queixa de nervosismo, ansiedade, agitação dificuldade para dormir. Pode apresentar tremores de extremidades, hiporexia, sudorese e discreta instabilidade autonômica.

Síndrome de Abstinência Moderada: corresponde ao antigo conceito de delírio alcoólico subagudo (Henry Ey)
A perturbação do sono é mais marcante, com agitação noturna podendo ocorrer com alterações do sensório (ilusões auditivas e visuais), pesadelos, tremores e sudorese são mais proeminentes, bem como a instabilidade neurovegetativa, taquicardia, prejuízo da concentração e da memória, anorexia, náuseas, vômitos, irritabilidade, ansiedade, hostilidade.

Síndrome de Abstinência Grave ou Delirium Tremens:
O quadro é mais grave como um todo. Em geral o paciente apresenta-se com febre, sudorese, taquicardia, delírios e tremores pronunciados, por isto foi consagrado o termo Delirium Tremens. O estado nutricional está comprometido em graus variados, bem como a hidratação. Do ponto de vista mental, o quadro caracteriza-se por confusão mental, desorientação no tempo e espaço, déficit de memória de fixação, agitação, perplexidade, delírios ocupacionais, ilusões e alucinações visuais (em geral com animais - Zoopsias, ou pequenos Homens - alucinações liliputianas), convulsões. Agitação, insônia e piora noturna marcam o quadro. Em geral, o quadro pode ser precedido ou acompanhado por complicações físicas, tais como hepatopatias, pancreatopatias, distúrbios gastrintestinais, distúrbios Hidroeletrolíticos, cardiopatias, infecções, convulsões, Avcs, Tces e outros distúrbios neurológicos.

Alguns autores como SCHUCKIT, classificam a síndrome de abstinência alcoólica, apenas entre os tipos leve e severa (Delirium Tremens) IN KAPLAN & SADOCK (P.852-853,1999

CRITÉRIOS PARA DEFINIÇÃO DO NÍVEL DE ATENÇÃO REQUERIDO PARA TRATAMENTO DA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA:

A) TRATAMENTO AMBULATORIAL DA SINDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOOLICA: (MYRICK E ANTON-2000):
? Sintomas de abstinência leves ou moderados;
? Ausência de doenças físicas ou neurológicas;
? Ausência de infecções;
? Estabilidade Psiquiátrica;
? Ausência de história de convulsões ou ‘Delirium Tremens”;
? Suporte familiar confiável, para cuidados e transporte em caso de necessidade de condução para emergência;
? Fácil acesso a clínicas ou hospitais;
? P ossibilidade de reavaliação em 24 h (indispensável)

B) CRITÉRIOS PARA TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA (Clinica ou Psiquiátrica)
? História de síndrome de abstinência grave anteriormente;
? Crises convulsivas
? Desidratação
? Desnutrição
? Tce
? Infecções
? Pancreatite
? Hepatopatias
? Cardiopatias
? Gama GT acima de 100 u/l.
? Alucinações e delírios
? Ausência de suporte familiar adequado
? Impossibilidade de reavaliações diárias
? Agitação psicomotora
? Confusão mental
? Agressividade
? Comorbidade Psiquiátrica grave

C) CRITÉRIOS QUE CONTRAINDICAM O TRATMENTO AMBULATORIAL DA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA conforme SAITZ& O´MALLEY-(1997):

? Sintomas graves da abstinência do álcool Delirium tremens
? Doença aguda ou crônica concomitante necessitando da internação do
paciente para tratamento
? Gravidez
? Acompanhamento inexeqüível

Contra-indicações relativas para o tratamento ambulatorial da sídrome de
abstinência:
? História de convulsões
? História de delirium tremens
? Desejo compulsivo significativo

CASOS CRÍTICOS PARA TRATAMENTO DA ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA:

Algumas situações clínicas específicas demandam uma atenção especial e condutas alternativas fora da padronização habitual, são elas:
a- Pacientes com TCE
b- Múltiplas crises convulsivas
c- Pneumonias
d- DPOC
e- Insuficiência Cardíaca
f- Cetoacidose
g- Hepatopatias
h- Pancreatites
i- Insuficiência Renal
j- Agressividade
k- Psicoses associadas

CRITÉRIOS PARA PREVISÃO DA GRAVIDADE DA ABSTINÊNCIA:

Ao internar-se um paciente alcoólatra, por qualquer motivo, sabe-se que o mesmo desenvolverá uma síndrome de abstinência e, sua possível gravidade deve ser razoavelmente prevista.
Embora se possa prever a ocorrência de uma síndrome de abstinência, em paciente alcoólatra internado, por qualquer motivo, a gravidade em que esta vai se apresentar, nem sempre é previsível. Não existem critérios clínicos absolutos preditores de gravidade da abstinência. Entretanto, a ocorrência de uma síndrome de abstinência grave, não deve surpreender a equipe, pois suas conseqüências são danosas quando não tratada adequadamente. Este é um problema importante no hospital geral, porque o paciente em abstinência grave, além de requerer cuidados intensivos médicos e de enfermagem, vai significativamente dificultar este cuidado.O ambiente do hospital geral não é apropriado para lidar com pacientes agitados e confusos e, nem a enfermagem, nem os médicos plantonistas estão preparados para esta situação, fora de rotina, quase sempre ameaçadora. Por isso, seria ideal o desenvolvimento de indicadores clínicos que permitissem uma previsão razoável, no momento da internação, da possível gravidade da abstinência. Neste sentido, compilamos alguns indicadores encontratados na literatura que podem auxiliar no exercício de previsão da gravidade da síndrome de abstinência alcoólica ainda que nenhum deles seja absoluto ou cientificamente estabelecido.

A experiência clínica permite-nos deduzir alguns parâmetros interessantes: p.ex. aqueles pacientes mais preservados do ponto de vista físico, bem nutridos, hidratados e sem outras patologias clínicas, provavelmente não terão complicações graves na abstinência. Uma História prévia de abstinência grave, como Delirium Tremens, é um claro preditor de complicações no episódio atual. Por outro lado, os pacientes mais desnutridos, mais desidratados, com problemas clínicos tais como Diabetes, Gravidez, Hipertensão, Cardiopatia, Hepatopatias, Gama GT elevada, Distúrbios Hidroeletrolíticos, Infecções, Abscesso Pancreático, Pancreatite, Insuficiência Renal, CONVULSÕES ou histórico prévio de convulsões, TCE, AVC, Polineuropatia, Demência, diarréia e descamações de pele, permitem-nos prever de uma forma razoável, maiores probabilidades de complicações na abstinência. Também é importante obter-se uma boa historia clínica do consumo diário médio de bebidas alcoólicas, sendo previsível que os grandes bebedores tenham abstinência mais severa. A ingestão diária acima de 280g de álcool, segundo SAITZ e O’MALLEY, são um indicativo para desenvolvimento de síndrome de abstinência mais severa.

“Fatores de risco para ocorrência de sintomas mais graves na abstinência do álcool /.
Delirium Tremens”: SAITZ& O´MALLEY-1997p.865 )

? Doença clínica ou cirurgica concomitante
? Sintomas da abstinência moderados a graves desde o início
? Idade avançada
? Delirium tremens no passado
? Desintoxicações anteriores
? Convulsões pregressas
? Tempo decorrido desde a última bebida
? Gravidade da dependência do álcool
? Níveis elevados da aminotransferase do aspartato
? Desejo compulsivo mais intenso
? Quantidade e freqüência maiores do consumo de alccol
? Duração maior do alcoolismo
? Mais sintomas da dependência do álcool
? Existência de doença gastrintestinal associada ao álcool”.

VALLADOLID E CARRASCO (2000- p.181) apontam critérios laboratoriais e clínicos preditores de evolução da síndrome de abstinência para um quadro grave ou Delirium Tremens:

1–Nível alto de Adrenalina no plasma;
2- nível elevado de noradrenalina no plasma;
3-baixa concentração plasmática de 5-HIAA (ácido 5- hidroxi-indol acético);
4-aumento noturno da concentração plasmática de ácido homovanílico
5-Potássio plasmático menor que 3,6 mmol/l;
6-concentração de cálcio plasmático menor que 2,2 mmol/l;
7-cloro plasmático menor que 96 mmol/l;
8- sódio plasmático menor que 136;
9-GOT maior que 50;
10-GGT maior que 100;
11-secreção inapropriada de vasopressina;
12- elevação de amilase e lípase;
13-aumento de AMP c no plasma;
14-aumento do fluxo sanguíneo cerebral.

Outros preditores de Delirium Tremens:
• Ansiedade elevada;
• Ataxia;
• Polineuropatia;
• História de Delirum prévios;
• Crises convulsivas;
• Choque, hipóxia, enfiações, fraturas etc.;
• Temperatura retal superior a 38,5 C;
• Pressão arterial superior a 180/110.

COMPLICAÇÕES CLÍNICAS MAIS IMPORTANTES DA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA: (HYMAN, Steven E; Tesar George E- 1994,. KAPLAN ,1999 modificados)

o Complicações neuropsiquiátricas:
Coma, síndromes negativistas, síndrome de Wernick-Korsacoff, degeneração cerebelar, encefalopatia hepática, lesões cerebrais e hematoma subdural, Avcs, convulsões, TCE, acidentes (quedas, defenestração, etc.) depressão, ansiedade, psicoses, agressividade, suicídio.

o Gastrointestinais:
Gastrite, esofagite, úlceras, colites, diarréia, vômitos, pancreatite, hepatite, esteatose hepática, cirrose e suas complicações, incluindo varizes esofagianas.

o Hematológicas:
Anemias macrocíticas, trombocitopenia, coagulapatias.

o Infecciosas:
Risco elevado de pneumonia pneumocócica ou por Klebsiella, tuberculose ou pneumonia por aspiração.

o Cardiovasculares:
Arritmias, microcardiopatias, Beri-Beri, Hipertensão.

o Metabólicas:
Hipoglicemia, cetoacidose, hipomagnesemia, hipocalemia, hipofosfatemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipocloremia, acidose, desidratação.

FISIOPATOLOGIA DA ABSTINÊNCIA ALCOOLICA:
O ÁLCOOL produz diversos efeitos no organismo. No SNC o álcool exerce efeitos inibitórios através de dois sistemas: potencializando o Sistema Inibitório Gabaérgico e inibindo o Sistema Excitatório Glutamatérgico. (FREUND e ANDERSON-1996) Este efeito inibitório duplo ocorre predominantemente em nível cortical e, apenas em doses mais elevadas compromete as estruturas subcorticais e do tronco encefálico. O antagonismo ao Glutamato, ocorre ao nível dos receptores NMDA, que são canais iônicos voltaico-dependentes, responsáveis pela rápida estimulação neuronal, permitindo a entrada dos íons Cálcio, responsáveis pela despolarização neuronal e pela cascata de reações intracelulares excitatórias. (TSAI G. and COYLE J. T. –1998) O antagonismo glutamatérgico persistente do receptor NMDA, com o passar do tempo, induz o fenômeno de neuroadaptação que, através de alterações genéticas do neurônio provoca um aumento do número de receptores (NMDA) em resposta à crônica inibição pelo álcool -UP REGULATION (STROMBERG-1999). Durante a abstinência Alcoólica, este número aumentado de receptores NMDA, momentaneamente desbloqueados pela ausência do Álcool, torçam-se excessivamente permeáveis ao Íon cálcio superestimulando os neurônios pela ação do Glutamato (Hiperexcitabilidade Glutamatérgica rebote)
Devem-se ainda considerar os efeitos do etanol no sistema GABA que tem um papel inibitório cortical. Aqui, o etanol potencializa a transmissão inibitória GABAÉRGICA, potencializando os efeitos do GABA, sobre os Canais iônicos controladores do íon Cloro. Sobre efeito do álcool, estes canais torçam-se mais permeáveis ao íon Cloro, que penetrando nos neurônios os torna menos excitáveis (HIPERPOLARIZAÇÃO). Em resposta a esta maior permeabilidade ao Cloro, nos receptores GABA, o tecido nervoso com o passar do tempo, adapta-se, reduzindo o número de receptores GABA (DOWN REGULATION). Então na abstinência do Álcool, além da transmissão Glutamatérgica exacerbada, ocorrerá uma deficiente inibição GABAÉRGICA. Metaforicamente, na abstinência o cérebro encontra-se excessivamente acelerado e sem freio. Tal fenômeno pode ser traduzido pelo termo excitoxicidade faz menção aos danos cerebrais provocados pela Síndrome de Abstinência Alcoólica, dentre os quais, as crises convulsivas e demência. (ERWIN e cols. 1998)
Segundo PETER, McCOOL e SINGLETON (p. 31) a deficiência conjugada de tiamina e magnésio, provoca repercussões no metabolismo dos carboidratos que serão importantes no decurso do alcoolismo crônico, podendo jogar um papel na compulsão orgânica para beber, mediar a neurotoxicidade pelo álcool e influir na fisiopatologia da síndrome de abstinência.
Além da ação cerebral, o álcool produz modificações sistêmicas relevantes.O álcool é um alimento especial, de alto poder calórico e oxidativo, (Um consumo de álcool que exceda a algo em torno de 80g diárias fornecendo algo em torno de 600 calorias diárias) é suficiente para introduzir importante variação metabólica, a qual o organismo terá que se adaptar. Entre essas adaptações, ocorre um lenhificação da via glicolítica, com menor provimento de ATPs à partir de Glicose, provavelmente proporcional ao suprimento adicional aportado pelo etanol. Corroborando esta hipótese, a ingestão de bebidas alcoólicas reduz a absorção intestinal de Vitamina B-1 ao mesmo tempo em que aumenta a excreção renal de Magnésio. Como a Vit B-1 e Mg são indispensáveis ao funcionamento da via Glicolítica ativando diversas enzimas como a Transcetolase, Piruvato Desidorgenase e Alfacetoglutarese desidorgenase. A lentificação da via glicolítica reduz o provimento e ATP a partir dos hidratos de carbono e dessa forma, desencadeia uma “pane metabólica”, interpretado pelo organismo como hipoglicemia, que resulta numa descarga Noradrenérgica, visando um aumento da lipogênese, do catabolismo protéico e glicogenólise.

TRATAMENTO DA SÌNDROME DE ABSTINÊNCIA:

Hidratação e correção de eletrólitos
Perdas de líquidos e eletrólitos podem ser significativas devendo ser corrigidas, principalmente, quando houver desidratação por agitação, vômitos, febre e sudorese. Entretanto, nem todo paciente em abstinência está desidratado, havendo risco de super-hidratação especialmente na presença de lesão hepática.
MYRICK E ANTON (2000) apontam que a correção de volume freqüentemente é dispensável nas abstinências leves e moderadas, bastando hidratação oral. Deve-se observar que alguns indivíduos com síndrome de abstinência alcoólica podem estar hiper-hidratados e desta forma, a administração de líquidos pela via venosa pode provocar insuficiência cardíaca. Entretanto, vários pacientes com abstinência severas apresentam perdas significativas de líquidos por vômitos, diarréia, diaforese. Sudorese e hipertermia, necessitando hidratação venosa vigorosa para corrigir a depleção de volume. Correção de eletrólitos, principalmente Mg++, Na+, K+, PO4-, Cl - é uma medida freqüentemente indispensável.
A Administração de Magnésio, apesar de não ser demonstrada por níveis de evidências tipo A, é recomendada por vários autores, sendo reconhecida amplamente a deficiência deste esletrólito provocado pela engestão crônica de álcool. SAITZ E O”MALLEY, propõe, a administração de sulfato de magnésio na dose de ,2 a 4 mEq/Kg no primeiro dia e 0,5 a 1,0 mEq/Kg do segundo ao quarto dia.(CMAN-P868).(VER apênce,3)

Sedação:
Atualmente, existe consenso na literatura cientifica a cerca da utilização dos benzodiazepinicos como os medicamento sedativos de escolha na abstinência alcoólica. Segundo ampla metaanálise realizada por MAYO- SMITH e cols, publicada no JAMA , em 1997, existem evidências do tipo A para a utilização dos Benzodiazepinicos na abstinência. Tais evidências, baleiam-se em estudos duplos cegos, placebos controlados. Na mesma linha se posicionam SAITZ e O’MALLEY em artigo de revisão sobre tratamentos farmacológicos para o abuso do álcool publicado pelas Clínicas Médicas da América do Norte, também em 1997. Segundo estes autores, “os Benzodiazepinicos são os medicamentos preferíveis para o tratamento da síndrome de Abstinência alcoólica. As evidências mais claras estão associadas com benzodiazepinicos de ação prolongada” (Diazepam, Clordiazepóxido, Clonazepam etc) devendo os Benzodiazepinicos de ação curta e metabolização mais simples (Lorazepam, Alprazolam) serem resguardados para os casos de insuficiência Hepática.

SAITZ e O’MALLEY propõem dois esquemas de administração de benzodiazepinicos:
Escala fixa:
É o modelo mais simples de tratamento, que consiste numa dose diária com intervalos regulares do medicamento sedativo que será reavaliada diariamente provavelmente com doses decrescentes (P.ex 10 mg de diazepam VO. a cada 4 ou 6 horas no primeiro dia ou 50 a 100 mg de clordiazepóxido VO. no mesmo intervalo no primeiro dia seguidos de metade da dose nos dias seguintes)

Escala móvel ou saturação:
Deve-se administrar 20mg de diazepam VO a cada duas horas até que haja regressão dos sintomas de abstinência ou clordiaxepóxido 25 a 100mg V0 a cada hora até que haja regressão dos sintomas.
Neste esquema, a próxima dose só deve ser administrada caso o paciente permaça agitado.(VER Apêndece 2)

Para o Delirium Tremens, preconiza diazepam, 10mg pela via venosa, depois 5mg a cada 5 minutos até que o paciente fique calmo, porém desperto. (Clinicas Médicas da América do Norte, pg 868-1997). Segundo SAITZ, o diazepam pela via intravenosa é o tratamento mais seguro e eficaz no Delirium Tremens. Nestes casos, considerando a necessidade de avaliação permanente do paciente o mesmo deve ser tratado em ambiente de CTI, com monitorização cardiovascular, saturação de oxigênio e estado de consciência.

Casos refratários aos benzodiazepinícos:

Caso o paciente não responda a benzodiazepinícos pode-se utilizar a sedação com neurolépticos, do tipo Haloperidol IM ou Venoso, observando-se atentamente os riscos de convulsões e Síndrome Neuroleptica Maligna (Febre muito elevada, diaforese, instabilidade neurovegetatica, rigidez muscular, confusão mental, etc.)

OUTROS FÁRMACOS UTIZADOS:
SIMPATICOLITICOS:
(atenolol e clonidina) tem o seu papel destacado como coadjuvantes apenas para tratamento das complicações tais como taquicardia, angina ansiedade intensa e hipertensão não havendo evidência de que estes fármacos sejam úteis para prevenir o Delirium ou convulsões (SAITZ E O’MALLEY)
NEUROLÉPTICOS:
Ainda que possam atenuar os efeitos da abstinência, devem ser evitados porque pode reduzir o limiar convulsígeno, provocar Hipertermia Maligna, Impregnação e outros efeitos colaterais que podem complicar em muito o curso de tratamento da abstinência.. (MAYO_SMITH, SAITZ e O’MALLEY e outros).
Podem ser utilizados como último recurso.
CARBAMAZEPINA:
Segundo MAYO_SMITH, a Carbamazepina que tem atividades anti -convulsivantes bem documentadas, tem se mostrado capaz de prevenir síndrome de abstinência em estudos com animais. È uma droga que não potencializa a depressão do SNC provocada pelo álcool e não inibe o aprendizado e não tem potencial de abuso.Tem sido proposto que pode retardar o fenômeno Kindling-like o qual em repetidas síndromes de abstinência pelo álcool pode estar relacionado com a crescente severidade da abstinência. Dados comparando sua eficácia em prevenir convulsões e delirium são limitados. Está bem documentado que nos protocolos de uso por sete dias, não está associada a hepatopatias ou complicações hematológicas, estando mais associada a menor distúrbio psiquiátrico e retorno mais rápido ao trabalho. Este medicamento tem sido empregado na Europa para abstinência leve a moderadas.
Segundo KAPLAM & SADOCK (2000) “Embora os benzodiazepinícos sejam o tratamento convencional para abstinência alcoólica, diversos estudos mostram que a carbamazepina na dosagem de 800mg dia é tão efetiva quanto os benzodiazepínocos e tem o beneficio extra de mínima propensão ao abuso, de modo que seu uso vem se tornando a cada dia mais comum na Europa e EUA.”

VITAMINAS:
. Folato, 1 mg por via oral deveser administrada diariamente.(FLAHERTY)
.Vitamina E (HOES)
.Vit. K , 5 a 10mg ev. Quando o tempo de protrombina estiver maior que 3 s.além docontrole.
Tiamina:
praticamente todos os autores preconizam a administração de tiamina (MAYO-SMITH, SAITZ e O’MALLEY e outros), pela via parenteral, na abstinência alcóolica, ainda que não existam evidências do Tipo A para sua utilização. É essencial que a tiamina seja administrada antes ou em conjunto com a glicose e nunca o contrário. As doses de tiamina preconizadas, pela maioria dos autores (KAPLAM, TALBOT, CECIL, GOODMAN, O’MALLEY, HYMAN), são de 100 mg IM ou EV, no primeiro dia da abstinência, seguidos de doses orais de 50mg. Doses elevadas de tiamina trazem riscos para pacientes cancerosos (COMIN-ANDUIX B, BOREM J, MARTINEZ S e cols.; BOROS LG, BRANDES JL, LEE WN E COLS.; WARD, Darrel) e risco de morte por bloqueio neuro muscular ou depressão respiratória em várias espécies animais.(HAAS). Choques anafiláticos fatais também podem ocorrem com a administração intravenosa de tiamina. Ver referências e anexos sobre necessecidades diárias, fisiologia e farmacologia da tiamina

Eletrólitos:

TRATAMENTO DAS CONVULSÕES DA ABSTINÊNCIA:
Pacientes com história de convulsões por abstinência ou outros distúrbios convulsivos tem maior probabilidade de apresentarem novos episódios durante a abstinência. Ocorrem mais freqüentemente entre 12 a 48h. após a cessação do consumo alcoólico. As convulsões parciais sugerem maior possibilidade lesões focais do SNC e exige uma maior investigação neurológica.
Segundo SAITZ e O’ MALLEY os Benzodiazepinicos constituem o melhor tratamento para as convulsões próprias da abstinência, não havendo indicação para o uso profilático da difeinilhidantoina. Entretanto as convulsões provocadas por outras causas associadas ao alcoolismo, não típicas da abstinência como por ex. as provocadas por TCE, hemorragia intracraniana, meningite, encefalite, epilepsia previa, e convulsões focais, a difenilhidantoina é o mais indicado. Em todos os casos de convulsões na abstinência, faz-se necessário uma investigação neurológica, pois este é sinal de complicações maiores na abstinência.

CONTENÇÃO FÍSICA:

Os pacientes mais severamente agitados e confusos ou agressivos devem ser contidos mecanicamente no leito. A contenção deve ser manejada com cuidado para evitar úlceras de decúbito, compressão dos nervos e lesões por tração (HYMAN, Steven E; TESAR, GEORGE E. – Ed. MEDSI – 1994, P 448 – e, FLAHERTY, CHANNON, DAVIS, Ed. ARTES MÉDICAS – P 208).

De acordo com o artigo 11 da Resolução do CFM Nº 1.598/2000- Brasília, 9 de agosto de 2000, com a devida prescrição médica em prontuário, “devendo ser diretamente acompanhado, por um auxiliar de enfermagem durante todo tempo que estiver contido” ( VER apêndice 4)

Outros indicadores de alcoolismo:
Nos últimos anos a TDC (Transferrina deficiente em carboidratos) vem assumindo importância na literatura especializada, como indicador de alcoolismo, elevando quando o consumo diário de álcool ultrapassa a 60/80g, apresentando sensibilidade de 40/85 % especificidade de 97% segundo KÖPPE; MÜLLER e WROBEL-1996(VALLADOLID E CARRASCO-2000, DSM-IV TR 2002)

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APÊNDICE:
1- TIAMINA:
A ingestão crônica de etanol, dentre inúmeras alterações orgânicas, provoca uma diminuição na absorção de tiamina" (SHUCKIT in HARISON’S , pg 1948 ;HIMBERG J.J. e COLS.-in B Vitamins in Medicine ,p. 4,1985). "Vômitos, desnutrição e gastrite crônica (condições freqüentemente associadas ao etilismo) contribuem para a redução da absorção de tiamina."(HAAS, Richard, in” Anual Review of Nutrition “, p.489 e 503-1988). Alem do mais, a progressão dos déficits neurológicos típicos provocados por uma dieta privada de tiamina são acelerados pela administração concomitante de etanol”.Em modelos experimentais tem sido demonstrado que a deficiência de tiamina incrementa o consumo voluntário de álcool em ratos.(ZIMATKIN;ZIMATKINA).
Por causa do papel central da tiamina no metabolismo intermediário de carboidratos.As necessidades para esta vitamina são maiores quando carboidratos são a fonte principal de energia. Isto assume significância clínica em alcoólatras (o álcool é inteiramentente metabolizado com cartbohidrato) e em pacientes que recebem amplas quantidades de glicose parenteralmente, tais como aqueles com DELIRIUM TREMENS e aqueles que são mantidos com hiperalimentação.Tais pacientes requerem amplas quantidades de tiamina em acréscimo à adição de glicose parenteral. (OCHOA e PETERS, p. 161).
THE NATIONAL RESEARCH COUNCIL recomenda uma dose diária de 1 mg. E alguma coisa a mais para mulheres grávidas e idosas, sendo esta a quantidade degradada por pessoas saudáveis diariamente. Tais quantidades são amplamente inadequadas para o tratamento de pessoas com deficiência de tiamina, e nestes casos, a dministração de poucos miligramas de tiamina pode resultar em melhora transitória dos sinais oculares e da confusão apática da doença de Wernick, mas uma melhora substancial desses e outros sintomas da deficiência ocorrem apenas com amplas doses. Em nossa prática administramos aos pacientes com doença de Wernick, 100 mg. de tiamina hidrocloridrica diariamente, 50 mg pela via oral e 50mg. pela via parenteral e, continuamos com esta dosagem até que o paciente fique livre de distúrbios gastro-intestinais e torne-se capaz de consumir uma dieta balanceada.
O uso de amplas doses de tiamina em pacientes com atiaminose é necessário para saturar os tecidos, os quais tem apenas capacidade limitada para estocar a vitamina. A depleção tissular de tiamina não é governada apenas pela falta de vitamina, mas por fatores tais com a ingestão desproporcional de carboidratos, e a presença de diarréia. Infecção ou outras causa de aumento das taxas metabólicas.(Role of ... p. 161, OCHOA e PETERS)
Necessidades humanas de tiamina
As Recomendações diárias são de 1.4mg. para homens e 1.0 para mulheres, correspondendo a um consumo de 0.5mg. por 1000 calorias (HAAS, P.488). O conteúdo total de tiamina no corpo é em torno de 30mg (HAAS, p.488; HIMBERG J.J, p.4 e CECIL).
Por causa do papel central da tiamina no metabolismo intermediário de carboidratos, as necessidades para esta vitamina são maiores quando carboidratos são a fonte principal de energia. Isto assume significância clínica em alcoólatras (o álcool é inteiramente metabolizado com carboidrato)e em pacientes que recebem amplas quantidades de glicose parenteralmente, tais como aqueles com DELIRIUM TREMENS e aqueles que são mantidos com hiperalimentação.Tais pacientes requerem amplas quantidades de tiamina em acréscimo à adição de glicose parenteral. (OCHOA e PETERS, p. 161).

2-BENZODIAZEPÍNICOS:
Os Benzodiazepinicos possuem ações farmacológicas bastante semelhantes ao álcool. Similarmente, eles aumentam a transmissão GABA, inibitória, tornando seus canais mais permeáveis aos íons cloro. Também, admite-se pelo menos uma ação antiglutamatérgica discreta nos receptores glutamatérgico do tipo Kainato. Esta ação farmacológica dos benzodiazepinicos os credencia como um bom substituto farmacológico do álcool, contribuindo para reduzir a hiperexcitabilidade cerebral da abstinência, prevenindo a ocorrência de crises convulsivas. Além disso, outros aspectos favorecem a utilização desses medicamentos, sendo privilegiados a sua segurança clínica, o fácil manejo, baixa toxicidade e custo e poucos efeitos colaterais.

3-MAGNÉSIO:
Quanto à administração de magnésio também não existem evidências do tipo A para sua reposição na abstinência alcoólica (MAYO_SMITH, SAITZ e O’MALLEY ). "A ingestão de bebidas alcoólicas reduz a absorção do magnésio" (CECIL, p. 1158-199) e segundo KAYSEN e NOTH (Clinica Médica da América do Norte, p. 235-1984), "Está claro que o etanol provoca perda renal direta de magnésio até mesmo no primeiro dia de consumo e diante de inúmeros estudos que documentam a deficiência de magnésio no alcoolismo SAITZ E O”MALLEY, reconhecem que a hipomagnesemia pode não ser bem diagnosticada pelos níveis plasmáticos de magnésio e que pode provocar vários dos sinas e sintomas da abstinência, preconizam sua reposição, afirmando que a mesma é segura desde que o paciente não tenha uma insuficiência renal. Estes autores propõe, para um paciente de 70 Kg, a administração de 32 a 48 mEq (,2 a 4 ml. de sulfato de magnésio 50% a cada 2 l. de líquidos intravenoso no primeiro dia e metade dessa dose nos 4 dias seguintes.

Sobre a reposição de magnésio, é bom ressaltar que se a magnesemia plasmática não é um método fidedigno para o diagnostico da hipomagnesemia, a mesma dosagem é um bom instrumento para detectar-se a hipermagnesemia, devendo, portanto ser utilizada para balizar a reposição.

4-TÉCNICA DE CONTENÇÃO:
A contenção física tem como objetivo a proteção do paciente visando impedir acidentes, ferimentos, quedas e mesmo a correta administração do tratamento (medicação venosa, monitorização, respiração assistida etc.)
Técnica de contenção: “Os pacientes devem ser contidos com as pernas bem afastadas e com um braço preso em um lado e o outro preso sobre a cabeça. A contenção deve ser feita de modo que as medicações possam ser administradas. A cabeça deve estar levemente levantada para diminuir a sensação de vulnerabilidade e reduzir a possibilidade de aspiração. (LARANJEIRA, Ronaldo NICASTRI, Sergio JERÔNIMO, Cláudio In,” consenso sobre a síndrome d e abstinência do álcool (SAA) e o seu tratamento” – J Bras. Dep. Quim; 1 (1): 5 – 16 outubro/2000.

5- LEGISLAÇÃO:

LEGISLAÇÃO SOBRE TRATAMENTO DA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOOLICA.

Lei nº 11802, de 18 de janeiro de 1995, decretada pelo Governador do Estado de Minas Gerais e emendada em 1º de dezembro de 1997.
Artigo 9º
§ 2º “A internação de pessoas com diagnóstico principal de síndrome de dependência alcoólica dar-se-á em leito de clínica médica em hospitais e prontos-socorros gerais”.