É
um evento adverso da utilização
de neurolépticos e sua
ocorrência, não tão
rara, quando subestimada ou e
subdiagnosticada pode tornar-se
uma complicação
grave e potencialmente fatal.
A Síndrome Neuroléptica
Maligna ocorre principalmente
no inicio de Tratamento (80%).
Entretanto, em alguns casos surge
mesmo após longo tempo
de uso de um agente neuroléptico.
Sua manifestação
clínica é semelhante
a uma forma grave de parkinsonismo,
com intensa rigidez muscular (Catatonia),
flutuações do nível
de consciência, Instabilidade
autonômica (alterações
de pulso, PA, freqüência
respiratória) e Hipertermia.
Em função das manifestações
extrapiramidais intensas, era
conhecida no passado como "Impregnação
Maligna", uma referência
que sugere melhor os eventos fisiopatológicos
do quadro do que a denominação
atual, "Síndrome Neuroléptica
Maligna".
Os achado laboratoriais incluem
Leucocitose (sem evidência
de infecção), elevação
da creatinina fofoquinase (CPK),
elevação das enzimas
hepáticas. Pode haver insuficiência
renal, por saturação
dos glomeros pela mioglobinemia
(Uréia e Creatinina elevados),
mioglobinúria, aldolase
e desidrogenase láctica,
ocasionalmente, podem estar elevados.
As formas mais graves podem persistir
por mais de uma semana após
a interrupção dos
neurolépticos. A demora
na realização do
diagnóstico, manutenção
dos neurolépticos, e a
ausência de tratamento contribuem
para o agravamento do quadro e
piora do seu prognóstico.
A mortalidade pode atingir 10%
a 20% desses casos que evoluem
mais tempo sem diagnóstico.
Portanto, na SNM é decisivo
uma intervenção
médica imediata, com estabelecimento
do diagnóstico precoce
e da terapêutica específica
prontamente.
A SNM é um evento adverso,
uma resposta individual idiossincrásica,
que está relacionada virtualmente
a todos agentes neurolépticos.
Entretanto, sua prevalência
pode ser aumentada com a prescrição
de agentes típicos, de
alta potência em doses mais
elevados e administrados pela
via parenteral.
PREVALÊNCIA:
A prevalência estimada
para a SNM é muito variada,
de estudo para estudo, entre
1% de toda as admissões
psiquiátricas tratadas
com neurolépticos, sendo
encontrado taxa mais baixa de
0,07% e mais elevadas de 2,4%.
PROGNÓSTICO
E MORTALIDADE:
A taxa de mortalidade pode atingir
15 a 20% dos casos e pode subir
para 38% quando medicação
de deposito e usada. Esta taxa
de mortalidade elevada, encontrada
em diversos estudos, provavelmente,
se relaciona com os casos mais
graves, que evoluíram
muito tempo sem diagnóstico
e sem tratamento adequado. A
medicação de depósito,
certamente, é um fator
que altera muito o prognóstico
do quadro e, por isso, deve
ser evitada em pacientes virgens
de tratamento ou no seu inicio
precoce. Os quadros diagnosticados
rapidamente e que a medicação
neuroléptica foi suspensa
imediatamente tem um prognóstico
bastante favorável com
o tratamento específico.
FATORES
DE RISCO:
Episódio anterior de
SNM;
Inicio de Tratamento;
Rápido aumento de doses;
Associação com
lítio;
Presença de síndrome
Mental Orgânica (Demência,
alcoolismo)
Indivíduos desnutridos
e desidratados;
Exaustão física
(Mania, estresse físico
intenso, estresse por temperatura);
Esquemas de polifarmácia;
Sexo: relação
de 2:1 entre homens e mulher
Faixa etária: 80% tem
menos de 40 anos, idade média
26 anos
Medicamentos de maior risco:
Neuroléptico de alta
potência (mesmo em doses
baixas)
Neuroléptico de ação
prolongada (devem ser evitados
no início de tratamento).
Distúrbios psiquiátricos
de maior ocorrência:
Esquizofrenia 50%
Distúrbios afetivos 25%
DIAGNÓSTICO:
Critérios para pesquisa
para SNM - DSM_IV TM TR (pg.
745)
Rigidez
muscular grave, temperatura
elevada e outros achados relacionados.
(Diaforese, Disfagia, incontinência,
mudanças no nível
de consciência, da confusão
ao coma, mutismo, pressão
sangüínea elevada
ou lábil, CPK elevada
desenvolvendo em associação
do uso de Neuroléptico.
A-Desenvolvimento
de rigidez muscular grave e
hipertermia associados com o
uso de neurolépticos.(temperatura
variando de 37/38 a 41ºC)
B
- Dois ou mais dos seguintes
sintomas:
B.1- Diaforese (Sudorese abundante)
B.2- Disfagia;
B.3- Tremor;
B.4- Incontinência;
B.5- Alteração
do nível de consciência
(Confusão/coma)
B.6- Mutismo;
B.7- Taquicardia / Taquipnéia;
B.8- Pressão arterial
elevada ou instável;
B.9- Leucocitose;
B.10- Evidência laboratorial
de lesão muscular (CPK
elevada);
C
- Os sintomas A e B não
são devidos a uma substância
(p.ex. Fenciclidina).
D - Os sintomas dos critérios
A e B não são
mais bem explicados por um transtorno
menta (P.ex: Transtorno do Humor
com
(Característica catatônica).
Sintomas
adicionais conforme descrito
por FLAERTY ainda podem ocorrer:
- Anormalidades motoras (tremores,
discinesia, acinesia, crise
oculógira, opistótonos
e Coréia)
- Sialorréia,
- Complicações
respiratórias
- Convulsões tônico-clônicas
generalizados
- 80% dos casos de SNM ocorrem
dentro das duas primeiras semanas
de tratamento com drogas antipsicóticas;
ou quando ocorre aumento de
dosagem;
- Entretanto, a SNM pode ocorrer
em qualquer momento do tratamento
com antipsicóticos.
EXAMES LABORATORIAIS:
Leucocitose, CPK e aldolase
Menos comuns:
Desidrogenase Láctica
elevada
Transaminases elevadas.
Pode ocorrer insuficiência
renal aguda por mioglobinúria
- Apresentando então
elevação de uréia
e Creatinina.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Hipertermia maligna (provocado
por anestésicos de inalação
ou succinilcolina, também
por estresse, infecção,
exercícios físicos
intenso ou prolongados).
- Catatonia letal aguda: agitação
prolongada, seguida por hipereflexia,
retraimento, catatonia, choque
vascular e morte.
- Neurotoxicidade: Por lítio
ou pela combinação
de lítio com um agente
neuroléptico.
- Choque térmico: É
freqüentemente precipitado
por neurolépticos femotiazímicos
e é secundário
à perturbação
da regulação térmica
do S.N.C
- Infecção do
SNC: Encefalite virótica,
tétano e outras infecções.
- Outros distúrbios:
Síndrome anticolinérgica
central, mutismo acinético
estados hipertônicos (rigidez
histérica), tetania,
envenenamento por estricnina;
- Estado de Mal Epiléptico,
lesões cerebrais sub
corticais (AVC, TCE, Neoplasias).
- Doenças Sistêmicas
tais como porfiria intermitente
aguda e tetania
- Abstinência abrupta
de agonistas dopaminérgicos
(levodopa);
- Utilização de
agentes depletores de dopamina
(p.ex., reserpina)
FISIOPATOLOGIA:
Uma
possível explicação
para a ocorrência da SNM
é que determinados indivíduos,
em determinadas condições,
tornam-se extremamente sensíveis
ao bloqueio da neurotransmissão
dopaminérgica pelos neurolépticos.
Ocorre, nestes indivíduos,
um bloqueio excessivo da transmissão
dopaminérgica na região
do hipotálamo, corpo
estriado e medular. Este bloqueio
vai produzir hipertermia e rigidez
muscular, descarga simpática
e anormalidades vasculares.
Tal fato é corroborado
com a reprodução
da SNM pela abstinência
abrupta de agentes precursores
de dopamina (abstinência
de levodopa em parkinsonianos)
e por agentes depletores de
dopamina como a reserpina.
Na vigência do bloqueio
dopaminérgico excessivo,
ocorre rigidez muscular prolongada,
hipóxia muscular e conseqüentemente
metabolismo anaeróbico
com aumento da produção
de acido láctico, que
provoca destruição
de fibras musculares (miólise)
induzindo um processo inflamatório
difuso, febre, leucocitose,
aumento da CPK e mioglobinúria
que pode levar a insuficiência
renal, com elevação
de uréia e Creatinina.
As alterações
de PA, ritmo cardíaco,
freqüência respiratória
estão interligadas ao
processo de rigidez muscular
e processo inflamatório
difuso. O distúrbio da
consciência pode ser conseqüência
das diversas alterações
sistêmicas (desidratação,
febre alta, distúrbio
eletrolítico, processo
inflamatório, alteração
da oxigenação,
hipóxia, etc.).
Pode haver desregulação
direta do centro termo-regulador
por ação dos neurolépticos.
A compreensão desses
mecanismos fisiopatológicos
pode ser essencial para o correto
tratamento do quadro.
TRATAMENTO:
O tratamento da Síndrome
Neuroléptica Maligna
deve ser administrado conforme
a gravidade de cada caso e o
seu estágio evolutivo.
O curso do distúrbio
pode ser bastante variado ocorrendo
desde um quadro relativamente
benigno e auto limitado até
quadros graves e potencialmente
fatais, provavelmente relacionados
com o tempo de evolução
e tipo de medicação
utilizado (p.ex. medicação
de ação prolongada).
O tratamento, então,
pode consistir de medidas simples
nos casos iniciais que foram
identificados precocemente:
suspensão do neuroléptico,
prescrição de
anticolinérgicos e observação
ou, contemplar medidas de suporte
mais vigorosas, em unidade de
cuidados intensivos, para os
casos mais graves. De um modo
geral deve ser seguido o seguinte
roteiro:
1- Suspensão imediata
do(s) neurolépticos;
2- Cuidadosa avaliação
dos dados vitais, vias aéreas,
do estado de hidratação
e nível de consciência;
3- Manter as vias aéreas
desobstruídas e se necessário
administrar O2;
4- Reverter vigorosamente a
Hipertermia (antitérmicos,
bolsas de gelo, enema de água
gelada, banho morno e etc);
5- Atuar vigorosamente sobre
a rigidez muscular, inicialmente
com anticolinégico injetável,
anticolinérgicos orais
como Mantidam, relaxante muscular
simples como diazepam e ser
for necessário agonistas
dopaminérgicos como Bromocriptina,
L-DOPA ou relaxantes musculares
mais potentes como Dantrolene;
6- Manter uma correta hidratação
e reposição de
eletrólitos
7- Nos casos mais graves, quando
os pacientes ficam muito tempo
acamados deve ser administrado
Anticoagulantes porque a condição
é muito embolizante;
8- Fazer avaliação
laboratorial (Leucócitos,
CPK, Transaminases, Uréia,
Creatinina, Eletrólitos
etc).
Esquema
terapêutico das drogas
utilizadas:
-
Bromocriptina (Parlodel, 2,5
mg 3 X ao dia até 20/60
mg dia;
- Amantadina (200 a 400 mg/dia
em dose fracionadas)
- Casos mais graves: Dantrolene
(Dantrolen-Cristália)
Dose de 2 a 3 mg/Kg não
devendo exceder a 10 mg/Kg/dia.
- Precursores de dopamina (L
- DOPA) (100 mg 3 X ao dia )
- Casos mais graves o ECT pode
ser utilizado (resultado variável)
-
- BREVE ESCLARECIMENTO SOBRE
ALGUMAS DROGAS UTILIZADAS:
-
PARLODEL (Novartis) = Bromocriptina
Apresentações:
Comp. 2,5 ml (sulcado) caixa
14 ou 28 comp.
Cápsula SRO de 2,5 e
5 mg caixa com 14 ou 28 mg
A Bromocriptina é um
derivado da ergotamina É
rapidamente absorvido pela VO
e não sofre metabolismo
de 1ª passagem. Atinge
concentrações
máximas em 1,5 a 3,0
horas administração
oral. Atua diretamente no receptor
dopaminérgico como seu
agonista. Efeitos adversos:
Náusea, vômitos,
hipotensão ortostática,
dor de cabeça, tontura,
arritimias cardíacas.Deve
ser usado com cautela em hipertensos,
cardiopatas ou, hepatopatia.
O uso prolongado de bromocriptina
pode produzir fibrose retroperitoneal
e pulmonar, e fusões
plurais e espessamento plurais.Progestágenos,
estrógenos e contraceptivo
orais interferem no efeito da
bromonocriptina.Bromocriptina
deve ser dado nas refeições
para reduzir náuseas.
MANTIDAM (Amantadina) Lab. Eurofarrma.
È um anticolinégico
utilizado no tratamento do Parkinson
Comp. De 100 mg, caixa com 20
comp.
DANTROLEN (dantrolene) Lab.
CRISTÀLIA
Apresentação:
Caixa com 12 Amp. Cada fr. Ampola
contém.
Dantrolene sódico, 20
mg.
È utilizado na dose de
2 a 3 mg/Kg eu não devendo
exceder a 10 mg/Kg/dia.
Sua
utilização mais
conhecida é na Hipertermia
Maligna por anestésicos.
Seu custo é muito elevado
e seu uso é mais restrito
aos casos mais graves de Síndrome
Neuroléptica Maligna
que não melhoraram com
as medidas convencionais. O
Laboratório Cristália
mantém um pequeno estoque
em BH para as emergências
de Hipertermia Maligna. Alguns
serviços de Anestesiologia
também o mantém
em estoque para essa eventualidade.
Seu armazenamento é difícil
devendo ser conservado em geladeira.
È
um derivado da hidantoina e
um potente relaxante muscular
de ação direta.
Produz relaxamento da musculatura
esquelética, afetando
diretamente a resposta contrátil
dos músculos em um sitio
dentro da célula muscular.
O efeito miomelaxante é
a base da sua eficácia
na redução da
destruição e da
hipertermia muscular associados
com a Síndrome Neuroléptica
maligna. O dantrolene venoso
reduz os espasmos musculares
em aproximadamente 90% dos casos
de Síndrome Neuroléptica
Maligna. O relaxamento muscular
produz uma melhora generalizada
dos sintomas, podendo aparecer
em minutos após a administração,
embora na maioria dos casos
os efeitos benéficos
possam levar várias horas
para manifestar-se.
Precauções e efeitos
adversos: Fraqueza muscular,
sonolência, tontura, vertigem,
náusea, diarréia,
mal-estar e fadiga. Fala indistinta,
distúrbios visuais, alteração
do paladar, depressão,
confusão, alucinação,
nervosismo, insônia.Uso
prolongado: Hepatite, convulsões
efusão plural com pericardite
deve ser usado com cautela em
pacientes com doença
hepática e pulmonar crônica.Seu
uso é reservado para
os casos mais graves de SNM.
Deve-se ter cuidado nos casos
de insuficiência hepática.
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