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ano VI - edição 19 - belo horizonte - mg

Síndrome Neuroléptico Maligna - Impregnação Malígna? (Dr. Domingos Sávio Lage Guerra)

É um evento adverso da utilização de neurolépticos e sua ocorrência, não tão rara, quando subestimada ou e subdiagnosticada pode tornar-se uma complicação grave e potencialmente fatal.
A Síndrome Neuroléptica Maligna ocorre principalmente no inicio de Tratamento (80%). Entretanto, em alguns casos surge mesmo após longo tempo de uso de um agente neuroléptico.
Sua manifestação clínica é semelhante a uma forma grave de parkinsonismo, com intensa rigidez muscular (Catatonia), flutuações do nível de consciência, Instabilidade autonômica (alterações de pulso, PA, freqüência respiratória) e Hipertermia. Em função das manifestações extrapiramidais intensas, era conhecida no passado como "Impregnação Maligna", uma referência que sugere melhor os eventos fisiopatológicos do quadro do que a denominação atual, "Síndrome Neuroléptica Maligna".
Os achado laboratoriais incluem Leucocitose (sem evidência de infecção), elevação da creatinina fofoquinase (CPK), elevação das enzimas hepáticas. Pode haver insuficiência renal, por saturação dos glomeros pela mioglobinemia (Uréia e Creatinina elevados), mioglobinúria, aldolase e desidrogenase láctica, ocasionalmente, podem estar elevados.
As formas mais graves podem persistir por mais de uma semana após a interrupção dos neurolépticos. A demora na realização do diagnóstico, manutenção dos neurolépticos, e a ausência de tratamento contribuem para o agravamento do quadro e piora do seu prognóstico. A mortalidade pode atingir 10% a 20% desses casos que evoluem mais tempo sem diagnóstico. Portanto, na SNM é decisivo uma intervenção médica imediata, com estabelecimento do diagnóstico precoce e da terapêutica específica prontamente.
A SNM é um evento adverso, uma resposta individual idiossincrásica, que está relacionada virtualmente a todos agentes neurolépticos. Entretanto, sua prevalência pode ser aumentada com a prescrição de agentes típicos, de alta potência em doses mais elevados e administrados pela via parenteral.

PREVALÊNCIA:
A prevalência estimada para a SNM é muito variada, de estudo para estudo, entre 1% de toda as admissões psiquiátricas tratadas com neurolépticos, sendo encontrado taxa mais baixa de 0,07% e mais elevadas de 2,4%.

PROGNÓSTICO E MORTALIDADE:
A taxa de mortalidade pode atingir 15 a 20% dos casos e pode subir para 38% quando medicação de deposito e usada. Esta taxa de mortalidade elevada, encontrada em diversos estudos, provavelmente, se relaciona com os casos mais graves, que evoluíram muito tempo sem diagnóstico e sem tratamento adequado. A medicação de depósito, certamente, é um fator que altera muito o prognóstico do quadro e, por isso, deve ser evitada em pacientes virgens de tratamento ou no seu inicio precoce. Os quadros diagnosticados rapidamente e que a medicação neuroléptica foi suspensa imediatamente tem um prognóstico bastante favorável com o tratamento específico.

FATORES DE RISCO:
Episódio anterior de SNM;
Inicio de Tratamento;
Rápido aumento de doses;
Associação com lítio;
Presença de síndrome Mental Orgânica (Demência, alcoolismo)
Indivíduos desnutridos e desidratados;
Exaustão física (Mania, estresse físico intenso, estresse por temperatura);
Esquemas de polifarmácia;
Sexo: relação de 2:1 entre homens e mulher
Faixa etária: 80% tem menos de 40 anos, idade média 26 anos
Medicamentos de maior risco:
Neuroléptico de alta potência (mesmo em doses baixas)
Neuroléptico de ação prolongada (devem ser evitados no início de tratamento).
Distúrbios psiquiátricos de maior ocorrência:
Esquizofrenia 50%
Distúrbios afetivos 25%

DIAGNÓSTICO:
Critérios para pesquisa para SNM - DSM_IV TM TR (pg. 745)

Rigidez muscular grave, temperatura elevada e outros achados relacionados. (Diaforese, Disfagia, incontinência, mudanças no nível de consciência, da confusão ao coma, mutismo, pressão sangüínea elevada ou lábil, CPK elevada desenvolvendo em associação do uso de Neuroléptico.

A-Desenvolvimento de rigidez muscular grave e hipertermia associados com o uso de neurolépticos.(temperatura variando de 37/38 a 41ºC)

B - Dois ou mais dos seguintes sintomas:
B.1- Diaforese (Sudorese abundante)
B.2- Disfagia;
B.3- Tremor;
B.4- Incontinência;
B.5- Alteração do nível de consciência (Confusão/coma)
B.6- Mutismo;
B.7- Taquicardia / Taquipnéia;
B.8- Pressão arterial elevada ou instável;
B.9- Leucocitose;
B.10- Evidência laboratorial de lesão muscular (CPK elevada);

C - Os sintomas A e B não são devidos a uma substância
(p.ex. Fenciclidina).

D - Os sintomas dos critérios A e B não são mais bem explicados por um transtorno menta (P.ex: Transtorno do Humor com
(Característica catatônica).

Sintomas adicionais conforme descrito por FLAERTY ainda podem ocorrer:
- Anormalidades motoras (tremores, discinesia, acinesia, crise oculógira, opistótonos e Coréia)
- Sialorréia,
- Complicações respiratórias
- Convulsões tônico-clônicas generalizados
- 80% dos casos de SNM ocorrem dentro das duas primeiras semanas de tratamento com drogas antipsicóticas; ou quando ocorre aumento de dosagem;
- Entretanto, a SNM pode ocorrer em qualquer momento do tratamento com antipsicóticos.


EXAMES LABORATORIAIS:
Leucocitose, CPK e aldolase
Menos comuns:
Desidrogenase Láctica elevada
Transaminases elevadas.
Pode ocorrer insuficiência renal aguda por mioglobinúria - Apresentando então elevação de uréia e Creatinina.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Hipertermia maligna (provocado por anestésicos de inalação ou succinilcolina, também por estresse, infecção, exercícios físicos intenso ou prolongados).
- Catatonia letal aguda: agitação prolongada, seguida por hipereflexia, retraimento, catatonia, choque vascular e morte.
- Neurotoxicidade: Por lítio ou pela combinação de lítio com um agente neuroléptico.
- Choque térmico: É freqüentemente precipitado por neurolépticos femotiazímicos e é secundário à perturbação da regulação térmica do S.N.C
- Infecção do SNC: Encefalite virótica, tétano e outras infecções.
- Outros distúrbios: Síndrome anticolinérgica central, mutismo acinético estados hipertônicos (rigidez histérica), tetania, envenenamento por estricnina;
- Estado de Mal Epiléptico, lesões cerebrais sub corticais (AVC, TCE, Neoplasias).
- Doenças Sistêmicas tais como porfiria intermitente aguda e tetania
- Abstinência abrupta de agonistas dopaminérgicos (levodopa);
- Utilização de agentes depletores de dopamina (p.ex., reserpina)

FISIOPATOLOGIA:

Uma possível explicação para a ocorrência da SNM é que determinados indivíduos, em determinadas condições, tornam-se extremamente sensíveis ao bloqueio da neurotransmissão dopaminérgica pelos neurolépticos. Ocorre, nestes indivíduos, um bloqueio excessivo da transmissão dopaminérgica na região do hipotálamo, corpo estriado e medular. Este bloqueio vai produzir hipertermia e rigidez muscular, descarga simpática e anormalidades vasculares. Tal fato é corroborado com a reprodução da SNM pela abstinência abrupta de agentes precursores de dopamina (abstinência de levodopa em parkinsonianos) e por agentes depletores de dopamina como a reserpina.
Na vigência do bloqueio dopaminérgico excessivo, ocorre rigidez muscular prolongada, hipóxia muscular e conseqüentemente metabolismo anaeróbico com aumento da produção de acido láctico, que provoca destruição de fibras musculares (miólise) induzindo um processo inflamatório difuso, febre, leucocitose, aumento da CPK e mioglobinúria que pode levar a insuficiência renal, com elevação de uréia e Creatinina.
As alterações de PA, ritmo cardíaco, freqüência respiratória estão interligadas ao processo de rigidez muscular e processo inflamatório difuso. O distúrbio da consciência pode ser conseqüência das diversas alterações sistêmicas (desidratação, febre alta, distúrbio eletrolítico, processo inflamatório, alteração da oxigenação, hipóxia, etc.).
Pode haver desregulação direta do centro termo-regulador por ação dos neurolépticos.
A compreensão desses mecanismos fisiopatológicos pode ser essencial para o correto tratamento do quadro.

TRATAMENTO:

O tratamento da Síndrome Neuroléptica Maligna deve ser administrado conforme a gravidade de cada caso e o seu estágio evolutivo. O curso do distúrbio pode ser bastante variado ocorrendo desde um quadro relativamente benigno e auto limitado até quadros graves e potencialmente fatais, provavelmente relacionados com o tempo de evolução e tipo de medicação utilizado (p.ex. medicação de ação prolongada). O tratamento, então, pode consistir de medidas simples nos casos iniciais que foram identificados precocemente: suspensão do neuroléptico, prescrição de anticolinérgicos e observação ou, contemplar medidas de suporte mais vigorosas, em unidade de cuidados intensivos, para os casos mais graves. De um modo geral deve ser seguido o seguinte roteiro:
1- Suspensão imediata do(s) neurolépticos;
2- Cuidadosa avaliação dos dados vitais, vias aéreas, do estado de hidratação e nível de consciência;
3- Manter as vias aéreas desobstruídas e se necessário administrar O2;
4- Reverter vigorosamente a Hipertermia (antitérmicos, bolsas de gelo, enema de água gelada, banho morno e etc);
5- Atuar vigorosamente sobre a rigidez muscular, inicialmente com anticolinégico injetável, anticolinérgicos orais como Mantidam, relaxante muscular simples como diazepam e ser for necessário agonistas dopaminérgicos como Bromocriptina, L-DOPA ou relaxantes musculares mais potentes como Dantrolene;
6- Manter uma correta hidratação e reposição de eletrólitos
7- Nos casos mais graves, quando os pacientes ficam muito tempo acamados deve ser administrado Anticoagulantes porque a condição é muito embolizante;
8- Fazer avaliação laboratorial (Leucócitos, CPK, Transaminases, Uréia, Creatinina, Eletrólitos etc).

Esquema terapêutico das drogas utilizadas:

- Bromocriptina (Parlodel, 2,5 mg 3 X ao dia até 20/60 mg dia;
- Amantadina (200 a 400 mg/dia em dose fracionadas)
- Casos mais graves: Dantrolene (Dantrolen-Cristália)
Dose de 2 a 3 mg/Kg não devendo exceder a 10 mg/Kg/dia.
- Precursores de dopamina (L - DOPA) (100 mg 3 X ao dia )
- Casos mais graves o ECT pode ser utilizado (resultado variável)
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- BREVE ESCLARECIMENTO SOBRE ALGUMAS DROGAS UTILIZADAS:
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PARLODEL (Novartis) = Bromocriptina
Apresentações:
Comp. 2,5 ml (sulcado) caixa 14 ou 28 comp.
Cápsula SRO de 2,5 e 5 mg caixa com 14 ou 28 mg
A Bromocriptina é um derivado da ergotamina É rapidamente absorvido pela VO e não sofre metabolismo de 1ª passagem. Atinge concentrações máximas em 1,5 a 3,0 horas administração oral. Atua diretamente no receptor dopaminérgico como seu agonista. Efeitos adversos: Náusea, vômitos, hipotensão ortostática, dor de cabeça, tontura, arritimias cardíacas.Deve ser usado com cautela em hipertensos, cardiopatas ou, hepatopatia. O uso prolongado de bromocriptina pode produzir fibrose retroperitoneal e pulmonar, e fusões plurais e espessamento plurais.Progestágenos, estrógenos e contraceptivo orais interferem no efeito da bromonocriptina.Bromocriptina deve ser dado nas refeições para reduzir náuseas.


MANTIDAM (Amantadina) Lab. Eurofarrma.
È um anticolinégico utilizado no tratamento do Parkinson Comp. De 100 mg, caixa com 20 comp.

DANTROLEN (dantrolene) Lab. CRISTÀLIA
Apresentação: Caixa com 12 Amp. Cada fr. Ampola contém.
Dantrolene sódico, 20 mg.
È utilizado na dose de 2 a 3 mg/Kg eu não devendo exceder a 10 mg/Kg/dia.

Sua utilização mais conhecida é na Hipertermia Maligna por anestésicos. Seu custo é muito elevado e seu uso é mais restrito aos casos mais graves de Síndrome Neuroléptica Maligna que não melhoraram com as medidas convencionais. O Laboratório Cristália mantém um pequeno estoque em BH para as emergências de Hipertermia Maligna. Alguns serviços de Anestesiologia também o mantém em estoque para essa eventualidade. Seu armazenamento é difícil devendo ser conservado em geladeira.

È um derivado da hidantoina e um potente relaxante muscular de ação direta. Produz relaxamento da musculatura esquelética, afetando diretamente a resposta contrátil dos músculos em um sitio dentro da célula muscular. O efeito miomelaxante é a base da sua eficácia na redução da destruição e da hipertermia muscular associados com a Síndrome Neuroléptica maligna. O dantrolene venoso reduz os espasmos musculares em aproximadamente 90% dos casos de Síndrome Neuroléptica Maligna. O relaxamento muscular produz uma melhora generalizada dos sintomas, podendo aparecer em minutos após a administração, embora na maioria dos casos os efeitos benéficos possam levar várias horas para manifestar-se.
Precauções e efeitos adversos: Fraqueza muscular, sonolência, tontura, vertigem, náusea, diarréia, mal-estar e fadiga. Fala indistinta, distúrbios visuais, alteração do paladar, depressão, confusão, alucinação, nervosismo, insônia.Uso prolongado: Hepatite, convulsões efusão plural com pericardite deve ser usado com cautela em pacientes com doença hepática e pulmonar crônica.Seu uso é reservado para os casos mais graves de SNM. Deve-se ter cuidado nos casos de insuficiência hepática.

REFERÊNCIAS:

1) SADOCK, Benjamin J: SADOCK, Virginia A
"KAPLAN & SADOCK'S
COMPREHENSIVE TESTBOOK OF PSYCHIATRY"
Volume II, Cap 31-4, pg 2266-67 SEVENTH EDITION
Ed. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
PHILADELPHIA 2000;

2) TINTINALLI, JUDITH e; RUIZ, ERNEST; KROME, RONALD L IN
EMERGÊNCIAS MÉDICAS
American College of Emergency Physicians
Trad. Brasileira 4ª ed. Americana.
Mac Graw-Hill Interamericana Editores AS
CAP 133 pg 755 e 756
Cap. 200 pg 1055 - 1056 e
Rio de Janeiro 1996


3)GOODMAN & GILMAN
"As bases farmacológicas da terapêutica 9ª edição"
Tradução Brasileira
MC Graw Hill, RJ - 1996.
Pg: 301 - 302.

4) KAPLAN, Harold; SADOCK Benjamin
KAPLAN &SADOCK'S
Tratado de psiquiatria/ Vol. 2, Cap 32.15 pg. 2157
Trad. Andrea Calleti Et al
, 6ª, ed.Porto Alegre
Artmed - 1999

5) KAPLAN, Harold ; SADOCK Benjamin
"KAPLAN & SADOCK'S
Synopses of Psychiatry Behavioral Sciences/ Clinical Psychiatry
Eighth Edition
Willians and Wilkins, NY - 1997
Pág. 958/ 959

6) KAPSAMBELIS, V; GINESTET. D
Enciclopédia Médica Cirúrgica - Volume 06
Neurolépticos
Cap E. 37 - 860 - B.10 - Pág 19/20
Tradução Espanhola
Edititions Scientifiques Medicales Elsevier - 2001

7) TALBOT, John. A ; HALES, Robert E; YUDOFSKY, Stuart C.
"Tratado de psiquiatria"
Tradução brasileira. Maria Cristina Monteiro Goulart e Dayse Batista.
Artes médicas, Porto Alegre - 1992 - Pág 583/584.

8) FLAHERTY, Joseph; CHANON, Robert A; DAVIS, John: "Psiquiatria, diagnostico e tratamento".
Tradução brasileira - Batista, Dayse
Artes medicas, Porto Alegre 1990
Pág 405 a 409

9) FLAHERTY, Joseph; CHANON, Robert A; JANICAK, Philip G.
Psiquiatria diagnóstico e tratamento
FHAHERTY, DAVIS & JANICAK, 2ª ed.
Tradução Brasileira: Dayse Batista
ARTES MÉDICAS
Porto alegre, 1996, pg. 511-515

10) SCHATZBERG, Alan MD; COLE, Jonathan O, DEBATTISTA, Chosles :
"Manual Of Chinical Psycopharmacolsy" Third edition.
Americam Psychiatric Press, inc - Washington 1997 Pág 152/153

11) American Psychiatric Association:
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fourth Edition, Washington, DC, American Psychiatric Association,(2000) Pg 7443/45

12) SADOKC, Benjamin; SADOCK, Virginia A
Pg 134 - 9 "Manual de Farmacologia Psiquiátrica de Kaplan e Sadock"
Tradução Brasileira Maria Cristina Monteiro, Porto Alegre 2002.

13) MARCOLIN, Marco Antônio, Phd e Cols.
"Princípios e Prática da Psicofarmacoterapia"
Trad. Bras.
Ed. MEDSI - RJ. 1996
Cap. 5 PGs 147-9

 

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