O modelo assistencial em Saúde Mental no Brasil é ultrapassado, hospitalocêntrico, manicomial e tem de ser reformado. Infelizmente, os projetos de lei hoje em discussão no País são anacrônicos, incompatíveis com os conhecimentos atuais e também precisam ser reformulados. Para entender como e por que chegamos a este resultado insatisfatório após 11 anos de tramitação, fizemos uma cuidadosa pesquisa documental, publicada em 1999 na Revista USP, sobre a "reforma psiquiátrica". Os documentos comprovam que esses projetos de lei, moldados na Lei Basaglia, promulgada na Itália em 1978, decorrem de uma ideologia cujo objetivo é a "desconstrução" do modelo médico da Psiquiatria e não a melhoria da assistência psiquiátrica.
De fato, nos anos 70-80, movimentos influenciados pelo euromarxismo e pela antipsiquiatria adotaram como bandeira o fechamento dos manicômios e sua substituição pela assistência comunitária, tentando responsabilizar a Psiquiatria pela calamidade da Saúde Mental e situando a Medicina na luta de classes. Por isso, em vez de proibir manicômios (mistos de hospital, asilo e prisão), os projetos de lei adotaram a proibição do hospital, um equipamento essencialmente médico. A proibição do hospital consta do primeiro artigo do Projeto Delgado, de 1989 ("Fica proibida, em todo o território nacional, a construção de novos hospitais psiquiátricos públicos e a contratação ou financiamento, pelo setor governamental, de novos leitos em hospital psiquiátrico") e persiste no substitutivo do Senado, tramitando na Câmara dos Deputados.A questão da reforma do modelo assistencial tem sido deliberadamente conduzida como se o problema fosse apenas o atendimento aos psicóticos crônicos, que necessitam de asilo e reabilitação. Graças aos avanços da Psiquiatria, doentes como os que hoje habitam nossos manicômios e nossas ruas serão cada vez mais raros.
Os casos agudos, porém, continuarão precisando de boa assistência médica, inclusive hospitalar. Equipes especializadas de um moderno hospital psiquiátrico regional aberto poderão ser mais eficientes; e seu atendimento, mais humanitário do que em unidades encartadas nos caros espaços confinados de hospitais gerais. As unidades psiquiátricas em hospitais gerais deverão ser mais bem aparelhadas para bem atender os casos de curta permanência e os que necessitarem dos recursos existentes nos hospitais gerais.
É óbvio que se deve dar ênfase ao atendimento extra-hospitalar, com mais e melhores ambulatórios psiquiátricos, além ampliar os investimentos na habitação e reabilitação psicossocial. Parece também claro que a modernização do parque hospitalar é melhor que a reserva de mercado permitida pelo Projeto Delgado e pelo substitutivo do Senado para os detentores de contratos com o SUS.
Não são necessárias leis para fechar leitos manicomiais e modernizar a assistência: bastam medidas administrativas e recursos. Infelizmente, aqui (e na Itália) só se fez a primeira parte: dezenas de milhares de leitos manicomiais foram fechados, nenhum hospital moderno foi construído e as estruturas ambulatoriais e de hospitalização parcial e reabilitação são incipientes. Nem aqui, nem na Itália, sabe-se o que foi feito com os recursos "economizados" com o fechamento daqueles leitos, nem qual foi o destino dos pacientes "desospitalizados". Muitos doentes mentais e suas famílias ficaram desassistidos e o número de atendimentos caiu.
Não fazemos uma defesa do atual modelo hospitalocêntrico e manicomial.
Defendemos a prevenção precoce, por meio de intervenções médicas eficazes, o que não está ocorrendo. O acesso aos avanços da moderna Psiquiatria não tem sido prioridade do governo e poderá tornar-se ainda mais difícil, como indicam recentes portarias do Ministério da Saúde sobre medicamentos antipsicóticos. Os novos remédios caracterizam-se por reverter sintomas da esquizofrenia e propiciar um menor risco de complicações neurológicas. Mas foi proposto que a utilização desses medicamentos seja reembolsável pelo SUS apenas depois de anos de altas doses de antipsicóticos convencionais, que provocam uma série de efeitos colaterais. Isso contraria a tendência do mundo desenvolvido por ser antiético e antieconômico, por causa da morbidade e da incapacitação provocadas.
Outro exemplo é o do lítio, que deveria estar amplamente disponível na rede pública há décadas, pois reduz significativamente as recaídas, reinternações, seqüelas e taxa de mortalidade nos transtornos do humor.
Esta sim seria uma forma eficiente de fechar leitos. A litioterapia, porém, ainda é incipiente na rede SUS. Há muitos outros exemplos da baixa ênfase em prevenção secundária na nossa Saúde Mental.
Afirmar que os recursos empregados na má assistência manicomial vigente bastariam para instituir uma boa assistência comunitária é enganoso. É preciso investir muito mais para ter uma melhor assistência comunitária.
Também não é verdade que a proibição de hospitais modernos justifica-se do ponto de vista técnico ou humanitário. Práticas "manicomiais", desumanas e alienadoras, ocorrem em qualquer ambiente e estrutura social. Muitas das funções de um moderno hospital não podem ser eficientemente exercidas por outras instalações. O compromisso humanitário com o indivíduo doente é fundamento essencial da ética médica.
Resta, então, o apenas o conflito ideológico. Nossa resistência aos basaglianos deste fim de século decorre do fato de que nenhuma análise atual, muito menos a econômica, justifica a "desconstrução" da Psiquiatria.
Promover uma reforma mais psiquiátrica da assistência em Saúde Mental, com ênfase na prevenção precoce por meio de equipamentos médicos diversificados, reabilitação eficiente, abrigo aos necessitados e alguns bons hospitais psiquiátricos (raríssimos em nosso meio) seria melhor para os pacientes e mais consentâneo com os conhecimentos da medicina moderna.
(Valentim Gentil)
Nota do Editor: Este artigo foi publicado originalmente em O Estado de São Paulo.
Valentim Gentil, professor-titular de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, é presidente do Conselho Diretor do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP e Ph.D. pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade de Londres, Inglaterra e-mail: vgentil@usp.br