| Com
o intuito de avaliar os cuidados
médicos dispensados aos
pacientes internados em clínicas
psiquiátricas, Goiânia,
dentre outras capitais brasileiras,
foi recentemente visitada, de
surpresa, por dois deputados federais
membros da Comissão de
Direitos Humanos da Câmara
Federal: Marcos Rolim, presidente
da comissão e Paulo Delgado.
Após visita relâmpago
a várias clínicas
psiquiátricas da cidade,
concluíram, a despeito
da fugacidade da avaliação,
que duas delas deveriam ter sua
concepção completamente
reformulada ou serem fechadas,
por não atenderem aos critérios
mínimos para o adequado
tratamento de pacientes psiquiátricos.
Em entrevista à imprensa
local, disseram ter ficados boquiabertos
com o fato de uma dessas clínicas
ter indicado tratamento psicocirúrgico
para cinco de seus pacientes em
um período de anos. Uma
afirmação dessa
natureza, evidentemente, reflete
a mais completa ignorância,
por parte dos referidos parlamentares,
quanto aos mais básicos
aspectos da psicocirurgia atual.
Trata-se de um raciocínio
digno de quem só ouviu
falar das ultrapassadas lobotomias
pré-frontais.
Infelizmente, notícias
como essa alcançam um incontável
número de pessoas, que,
ignorantes que são a respeito
do assunto, podem tomá-las
como verdadeiras.
Ainda pior, durante a mesma coletiva,
os parlamentares manifestaram
sua intenção de
concluir, dentre outras medidas,
a completa abolição
da psicocirurgia do arsenal terapêutico
destinado ao manejo de pacientes
psiquiátricos, em um projeto
de lei a ser encaminhado ao Congresso
Nacional ou em uma portaria a
ser promulgada pelo Ministério
da Saúde.
Sem a menos sombra de dúvida,
os doutos senhores jamais tiveram
quaisquer entes queridos que tivessem
cometido suicídio em um
episódio agudo refratário
de depressão endógena
ou que vivessem a se agredir e/ou
a outros, causando graves lesões
corporais, ou que tivessem pulado
de seus apartamentos ou que tivessem
ateado fogo a suas moradias ou
que vivessem enclausurados em
seus lares e lavando as mãos
o tempo todo com medo de uma contaminação
imaginária, para dizer
o mínimo!
Inverdades
dessa monta são de todo
inadmissíveis. Como neurocirurgião
funcional que sou, realizando
dentre outras cirurgias, as psicocirurgias,
como Presidente da Sociedade Goiana
de Neurocirurgia, como Coordenador
do Departamento Jovem Neurocirurgião
da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
e como membro das Sociedades de
Neurocirurgia Funcional e Estereotáxica
Brasileira, Americana e Mundial,
achei por bem convocar uma entrevista
coletiva local, para que pudesse
adequadamente inteirar a comunidade
quanto aos pormenores mais relevantes
da psicocirurgia atual.
A psicocirurgia deve seu início
a um evento ocorrido em Londres,
em 1935: o II Congresso Mundial
de Neurologia. Lá estavam
presentes o eminente neurologista
português, Egas Moniz, para
apresentar sua investigação
pioneira sobre a angiografia cerebral,
e John Fulton, professor de Fisiologia
da Yale University Medical School,
para apresentar seu trabalho experimental
quanto ao efeito "calmante"
da extensa ablação
dos lobos frontais em dois chipanzés:
Lucy e Becky.
Naquela ocasião, vale assinalar,
drogas psicotrópicas para
o tratamento de doentes mentais
eram virtualmente desconhecidas
(a clorpromazina, por exemplo,
só foi lançada no
mercado nos anos 50) e vigoravam
terapias como a hipotermia, a
hipertemia e o enclausuramento
(deprimidos suicidas).
Egas Moniz, assistindo à
apresentação de
Fulton, mostrou-se bastante impressionado
e anteviu a aplicação
do método para o tratamento
de pacientes institucionalizados
severamente mentalmente doentes.
Voltando a Portugal, Moniz incitou
o jovem cirurgião português,
Almeida Lima, a realizar a 1ª
lobotomia pré-frontal em
seres humanos, o que ocorreu em
1936. Os excelentes resultados
iniciais fizeram com que o procedimento
fosse entusiasticamente aceito
pela comunidade neurocirúrgica
mundial e, em 1949, Elgas Moniz
foi agraciado com o Prêmio
Nobel de Medicina, "pela
descoberta do valor terapêutico
da leucotomia pré-frontal
em certas psicoses".
Em 1937, James Papez propôs
que o giro do cíngulo,
o hipotálamo, o hipocampo
e suas interconexões (essas
estruturas, juntamente como uma
série de outras, receberam
posteriormente a denominação
de sistema límbico) constituíam
a base anatômica das emoções,
o que hoje sabemos ser inteiramente
correto.
De 1940 a 1955, milhares dessas
cirurgias foram realizadas em
todo o mundo e foi provavelmente
este fervoroso entusiasmo o responsável
pelos erros de julgamento referente
à seleção
dos candidatos à cirurgia
e só pela tardia percepção
da inaceitável morbidade
operatória.
Avaliações preliminares
demonstravam melhora no quadro
em cerca de 70% dos pacientes,
às custas de uma mortalidade
de 6%, uma incidência de
1% de epilepsia e de 1,5% de seqüelas
severas indesejáveis, impeditivas
de alta hospitalar; muito preocupante
no grupo de pacientes piorados
pela cirurgia era a síndrome
pós-lobectomia, caracterizada
por apatia, euforia, emissão
de palavras obscenas, comportamento
inadequado e incapacidade de julgamento.
Tais complicações
levaram à procura de procedimentos
igualmente efetivos, mas com uma
menor ou mais aceitável
morbidade. Assim, surgiram cirurgias
cada vez mais restritas. Acreditando-se
que a interrupção
da porção medial
da substância branca pré-frontal
era o ato de maior relevância
para o controle das desordens
psiquiátricas: leucotomia
inferior bilateral, leucotomia
bimedial e secção
do giro fronto-orbitário.
A despeito da menor morbidade
destes procedimentos mais restritos,
ela era ainda séria o suficiente
para ser tópico de discussão
no Encontro Anual da Sociedade
Britânica de Cirurgiões
Neurológicos, em 1947.
Fulton, convidado para este evento,
sugeriu que a interrupção
do giro do cíngulo poderia
ser o procedimento adequado para
reduzir tal incidência de
complicações. Sir
Hugh Caims, de Oxford, motivado
pela sugestão de Fulton,
foi o primeiro a realizar a cingulectomia
a céu aberto, em 1948,
reportando sua experiência
preliminar em 1952. De fato, vários
relatos ulteriores por vários
autores demonstraram a inexistência
de mortalidade, de seqüelas
graves ou de alterações
adversas da personalidade com
o alvo cingular.
Em 1947, um novo advento veio
em muito a corroborar com psicocirurgia,
a introdução da
cirurgia estereotáxica
humana por Spiegel e Wycis. Já
neste mesmo ano eles realizaram
a tatamotomia do núcleo
dorsomedial do tálamo (conectado
reciprocamente com a área
pré-frontal) para o tratamento
de desordens psiquiátricas,
ocasião em que a psicocirurgia
começou a tomar o perfil
dos moldes atuais.
Como novas técnicas são
lentamente absorvidas pela comunidade
científica, havendo-se
que vencer o ceticismo inicial,
as fases pré e pós-estereotáxica
da psicocirurgia parcialmente
se intersectam, tendo a primeira
fase durado cerca de 25 anos e
sendo, pouco a pouco, substituída
pelo método estereotáxico,
basicamente o único empregado
nos dias atuais.
Os anos 50, porém, vieram
em muito a arrefecer os ânimos
pela psicocirurgia. Em 1952, foi
descoberta a primeira droga antipsicótica
de real importância: a clorpromazina.
Após os ensaios clínicos
iniciados em 1954, ela passou
a ser comercializada em 1956.
Após anos de experiência
com a droga "miraculosa",
tornaram-se patentes suas limitações.
Tal reconhecimento determinou
o ressurgimento do interesse pela
psicocirurgia, sobretudo nos anos
60, várias técnicas
tendo sido introduzidas, todas
elas utilizando o método
estereotáxico: a capsulotomia
anterior (Talairach, 1949; Leksell,
1952), a hipotalamotomia posteromedial
(Sano, 1962), a amigdalotomia
(Narabayashi, 1963), a tractotomia
subcaudata (Knight, 1965), a cingulotomia
anterior (Ballantine, 1965) e
a leucotomia límbica (tractotomia
subcaudata + cingulotomia anterior,
Richardson, 1972)
Vieram então os anos 70,
anos de indescritível hipocrisia!
Países democratas, sobretudo
os Estados Unidos e o Japão,
vivenciaram uma grande agitação
estimulada por provocadores que
acenavam com a bandeira de que
a psicocirurgia poderia ser utilizada
para "pacificar a minoria
e as mulheres e levar a um controle
social opressivo" e que,
por essas razões, deveria
ser ela extinta. Tão grande
foi a pressão política
que muitos psiquiatras e neurocirurgiões
relutaram em ser envolvidos.
Tais anos vergonhosos, felizmente,
passaram e mesmo em seu auge,
serviços de ilibada reputação
nos EUA, como o de Ballantine,
em Boston (Massachussets General
Hospital, Harvard University)
e diversos outros na Europa, sobretudo
na Inglaterra, Suécia e
Espanha, persistiam na realização
da psicocirurgia nos casos clinicamente
intratáveis. Os anos 80
assistiram ao renascimento da
psicocirurgia, que ainda persiste
e deve continuar! A razão
para isso é muito simples:
mesmo com o advento das mais modernas
drogas utilizadas para o tratamento
das desordens psiquiátricas,
o índice de refratariedade
clínica é ainda
significativo: cerca de 10 a 15%.
Apenas para se ter um idéia
de sua necessidade, tem se estimado
que, nos EUA, a cada dia, há
cerca de 45000 indivíduos
mentalmente doentes refratários
ao tratamento conservador. Se
fosse possível ajudar pelo
menos a metade deles, o benefício
seria incalculável!
A introdução clínica
da tomografia computadorizada
e da ressonância nuclear
magnética nos anos 70 e
80, respectivamente, em muito
facilitando a definição
dos alvos cirúrgicos, a
elevada acurácia dos equipamentos
estereotáxicos atuais e
a utilização de
computadores na programação
cirúrgica, em muito colaboram
para o aperfeiçoamento
da psicocirurgia, fazendo com
que ela atingisse o local de destaque
da qual é merecedora. O
índice de sucesso com esses
métodos modernos é
bastante satisfatório (70%,
em média) e a morbidade
, bastante baixa: mortalidade
inferior a 1%, complicações
sérias sensitivo-motoras
ou cognitivas de 0.45% e incidência
de epilepsia também inferior
a 1%. Tendo-se tais cifras em
mente, e considerando-se que a
cirurgia estereotáxica
é indicada em série
de outras patologias neurológicas,
quando clinicamente intratáveis,
como a Doença de Parkinson,
a dor crônica e algumas
formas de epilepsia, como uma
incidência de complicações
não inferior aquela verificada
com psicocirurgia, por quê
não indicá-la com
mais freqüência? Ignorância,
hipocrisia ou preconceito indevidos?
Várias são as desordens
psiquiátricas passíveis
de tratamento neurocirúrgico,
quais sejam: trasntorno obsessivo-compulsivo
(TOC), depressão monopolar,
ansiedade, fobias, agressividade
(sobretudo aquela associada à
oligofrenia herética, mas
também, em menor grau,
aquela parte do quadro esquizofrênico)
e Síndrome de Tourette.
O TOC parece responder melhor
à leucotomia límbica
ou à capsulotomia anterior,
a depressão, à cingulotomia
anterior ou à leucotomia
límbica; a agressividade,
à amigdalotomia ou à
hipotalamotomia posteromedial
, por vezes conjugadas à
cingulotomia anterior ou à
tractotomia subcaudata; a ansiedade,
à capsutomia anterior a
síndrome de Tourette, a
tractotomia subcaudata ou leucotomia
límbica associada à
talamotomia ventrolateral. De
um modo em geral tais procedimentos
são realizados bilateralmente,
mais dados provenientes de estudo
realizado em nosso Serviço
têm permitido demonstrar
que os alvos podem ser unilateratizados
e definidos caso a caso, e não
da forma standard como acima mencionado.
Dessa forma, uma tractotomia subcaudata
unilateral, por exemplo, pode
ser todo o procedimento necessário
em um paciente com TOC.
Já citamos, anteriormente,
quais as patologias psiquiátricas
susceptíveis à intervenção
neurocirúrgica. Resta ainda
definir, porém, quais os
critérios para incluir
tais pacientes em um programa
psicocirúrgico: 1- Absoluta
refratariedade ao tratamento conservador,
uma vez exauridas todas as possibilidades
terapêuticas, atestada,
por escrito, pelo psiquiatra assistente,
em um minucioso documento do qual
devem constar o diagnóstico
firmado, o quadro clínico,
a evolução clínica,
os exames complementares realizados
e todas as terapias utilizadas
(no caso do tratamento medicamentoso,
as drogas, doses, períodos
e associações);
2- Avaliação do
documento por dois psiquiatras
independentes, os quais, após
exame do paciente, devem também
concordar, por escrito, com a
indicação cirúrgica;
3- Avaliação do
relatório e paciente pela
equipe psicocirúrgica,
composta por um psiquiatra, um
neurologista, um neurocirurgião
e um psicólogo, que também
devem demostrar por escrito sua
concordância com a cirurgia;
4- Intemação no
Serviço de Psicocirurgia
para a realização
de uma série de exames
complementares, quando já
não realizados: avaliação
imagenológica por ressonância
nuclear magnética, avaliação
neurofisiológica com eletroencefalograma
prolongado, avaliação
neuropsicológica, avalição
indireta do metabolismo cerebral
pelo SPECT (single photon emission
computed tomography), exames pré-operátorios
de rotina e, se possível,
a realização do
teste de Wada; 5- Os familiares
próximos e, quando possível,
também o paciente, devem
ser criteriosamente esclarecidos
pelo neurocirurgião quanto
à técnica cirúrgica,
sucessos, insucessos e riscos
da cirurgia proposta, os quais,
completamente cientes de todos
estes pormenores, devem expressar,
por escrito, seu consentimento
para a realização
da cirurgia.
O resultado da cirurgia se faz
em dois tempos: o primeiro, que
é imediato, e que parece
se dever à mera interrupção
da cicuitária límbica
e o segundo, que ocorre ao longo
dos meses e mesmo anos que sucedem
a cirurgia, sendo provavelmente
decorrente da alteração
do balanço dos neurotrasmissores
do sistema límbico provocado
pela cirurgia inicial.
Finalmente vale ressaltar que,
a indicação cirúrgica
deve sempre partir do psiquiatra
assistente e jamais do neurocirurgião,
que deve atuar apenas como um
"técnico'' em todo
o processo e que, assim como na
Doença de Parkinson, a
enorme maioria dos pacientes continua
necessitando de tratamento continuado
após a cirurgia, o qual
deve ser efetuado pelo psiquiatra
assistente, apenas uma insignificante
minoria tornado-se livre de quaisquer
medicações. Desta
forma, a psicocirurgia deve ser
encarada apenas com mais um "medicamento"
no arsenal terapêutico disponível
para o tratamento desses pacintes.
Por tudo o que foi dito e pela
tendência atual de tratamento
"aberto" do paciente
psiquiátrico, acredito,
mais do que nunca, ser este o
momento de vestirmos a camisa
e lutarmos contra o preconceito
inadequadamente dispensado à
Psicocirurgia moderna!
(Osvaldo
Vilela Filho)
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